הליכת בהונות בילדים

"תחזיקו אצבעות, הילד שלי הולך על קצות האצבעות" 

אילת הלוי
ד"ר אילת הלוי
מומחית בנוירולוגיה והתפתחות הילד, רופאה בכירה במכון לנוירולוגיה בבית חולים שניידר ובקופת חולים כללית, מנהלת היחידה להתפתחות הילד של כללית בקרית אונו, חברת וועד העמותה להתפתחות הילד ושיקומו, מזכירת וועד האיגוד הישראלי לנוירולוגיה של הילד (אינ\"ה), מרצה באוניברסיטת תל אביב.

מה זה "הליכת בהונות"? 

הבהונות הן קצות אצבעות הרגליים. יש ילדים שמעדיפים ללכת כשהם דורכים על הבהונות במקום לדרוך על כל כף הרגל, כלומר, ללכת כשהעקבים לא נוגעים ברצפה. הליכת בהונות נקראת בשפה מקצועית "Toe walking". 

האם הליכת בהונות היא "נורמלית"?

פעוטות מתחילים ללכת סביב גיל שנה עד שנה וחצי. חלק מהם מעדיפים ללכת על הבהונות במהלך השבועות או החודשים הראשונים. בהמשך, כשההליכה יותר יציבה ובטוחה, רוב הפעוטות יפסיקו לדרוך על הבהונות וילכו כשהם דורכים על כל המשטח של כפות הרגליים.
השכיחות של הליכת בהונות בילדים בני 5 שנים עם התפתחות תקינה היא 2% (כלומר, שניים מכל מאה  ילדים בריאים ידרכו על הבהונות עד גיל חמש), אך עד 40% מהילדים עם קשיים התפתחותיים.
רוב הילדים שממשיכים ללכת על הבהונות מעבר לגיל שנתיים הם בריאים, ובעצם הליכת הבהונות אצלם היא סוג של הרגל התנהגותי. אנשי מקצוע קוראים למצב זה Habitual toe walking (הליכת בהונות הרגלית) או Idiopathic toe walking  (הליכת בהונות ללא סיבה רפואית) או Dynamic toe walking (הליכת בהונות דינמית/גמישה). 

מה הגורמים להליכת בהונות בילדים?

כפי שאמרנו קודם, הליכה תחילית של פעוטות רבים היא על בהונות ובהמשך חולפת. גם בילדים גדולים יותר, בגיל 3-5 שנים, הליכת בהונות היא ברוב המקרים הרגלית-התנהגותית ולא מעידה על מחלה. יתכן שהליכת בהונות בילדים בריאים נובעת מהפרעה בעיבוד החושי  של תחושת שווי המשקל (Vestibular sensory processing) או של תחושת המגע (Tectile sensory processing), אך יש מעט מדי מחקרים בנושא ואין לכך הוכחה חד משמעית.
בחלק קטן של הילדים הליכת בהונות עלולה להיות קשורה למצבים רפואיים והתפתחותיים לא תקינים, ובמקרים כאלה יש צורך בבירור או בטיפול.
בעיות רפואיות שעלולות לגרום להליכת בהונות ברגל אחת בלבד: אורך רגליים לא שווה, שיתוק מוחין מסוג Hemiplegic cerebral palsy.
בעיות רפואיות שעלולות לגרום להליכת בהונות בשתי הרגליים: שיתוק מוחין מסוג Diplegic או Quadriplegic , אוטיזם, דיסטוניה, בעיות בחוט השדרה (כגון הפרעה מבנית, גנטית או דלקתית של חוט השדרה), מחלות המערבות עצבים או שרירים, והפרעות מטבוליות (כלומר, חסר או עודף של חומרים שונים, למשל חסר ויטמיןB12 ). 

למה יש הליכת בהונות בילד עם שיתוק מוחין?

בשיתוק מוחין ספסטי (Spastic CP) מתפתח כיווץ נוקשה של גיד הקרסול (Equinus contracture) כי השרירים הספסטיים בעקב וברגל גדלים לאט יותר מהשרירים הלא-ספסטיים. כשהילד מנסה לשמור על עמידה יציבה בזמן שהירך והברך כפופים (Flexion) והקרסול בזווית ישרה ביחס לשוק  (plantigrade) , הוא נאלץ לשאת משקל על קדמת כף הרגל והבהונות כדי לא ליפול קדימה.
בשיתוק מוחין דיסטוני (שהקרא גם אקסטרה-פירמידלי) כפות הרגליים עלולות "להיכנס" למנח מתוח בזמן גירוי לכף הרגל, כגון עמידה והליכה. פעמים רבות שיתוק המוחין הוא מעורב ומשלב ספסטיות ודיסטוניה בו-זמנית. 

למה יש הליכת בהונות בילד עם אוטיזם?

ניתן לראות הליכת בהונות ב-30% מהילדים שנמצאים בספקטרום האוטיסטי. הסיבה לכך לא ידועה, כנראה על רקע וויסות חושי טקטילי (של מגע) ופרופריוצפטיבי (של תחושת הגוף במרחב). הליכת בהונות שכיחה יותר בילדים שלא רכשו דיבור כלל (Non-verbal) מאשר באלה שמדברים (Verbal). אך אין הבדל בחומרת האוטיזם בין אלה שהולכים על בהונות לבין אלה שלא. 

מתי צריך לדאוג?

כדאי לפנות להערכה של נוירולוג-ילדים כשילד ממשיך ללכת כשהוא דורך רק (או בעיקר) על הבהונות בשתי הרגליים מעבר לגיל שנתיים, ויש אנשי מקצוע שממליצים לפנות אחרי גיל ארבע שנים.
מצבים של הליכת בהונות שבהם מומלץ לפנות לנוירולוג בשלב מוקדם (בכל גיל):
1. אם פעוט הולך בקביעות על בהונות של רגל אחת בלבד, בעוד הרגל השנייה דורכת על כל כף הרגל.
2. אם היה סיבוך משמעותי בהיריון או בלידה (כגון פגות, ציון אפגר נמוך, צורך בהחייאה לאחר הלידה ועוד).
3. אם יש חולשה של הרגליים, או של יד ורגל בצד אחד של הגוף.
4. אם יש עיכוב התפתחותי בתחום המוטורי (כוח, תנועתיות ושווי משקל), השפתי (הבנה ודיבור) או התקשורתי (חברתיות ויחס לאחרים).
5. אם הילד סובל מכאבי רגליים, גב או ראש לאורך זמן.
6. אם לילד יש הפרעת תחושה ברגליים, כגון: נימולים (כשהרגל "נרדמת" לעיתים קרובות ולזמן ממושך) או חוסר תחושה.
7. אם הליכת הבהונות לא משתפרת או מחמירה. 
8. אם יש בני משפחה עם בעיות בהליכה, נכות, מחלת שריר, מחלת עצב, או אוטיזם. 

מה קורה אצל נוירולוג הילדים?

כשפונים לרופא נוירולוג הילדים עם ילד שהולך על בהונות, הוא ישאל שאלות מפורטות על מהלך ההיריון והלידה, על המצב הבריאותי של הילד, על התפתחותו בתחומים השונים (שפה, תקשורת ומוטוריקה), על הרקע המשפחתי של הילד וההורים, וכמובן על ההליכה עצמה ואם יש תלונות נוספות.
בנוסף, הנוירולוג יבדוק את הילד בדיקה גופנית ונוירולוגית מדוקדקת, שתכלול את התפקודים של המוח, חוט השדרה, העצבים והשרירים, וכן את הגב מהעורף ועד עצם הזנב (כי ממצאים מסוימים על העור בקו האמצע של הגב עלולים לכוון לבעיה בחוט השדרה).
לאחר התשאול והבדיקה הנוירולוג יקבע אם המצב מצריך בירור. לעיתים הנוירולוג יפנה להערכה של אורטופד ילדים או של פיסיותרפיה. ברוב המקרים לא יהיה צורך בבירור נוסף או בטיפול. אם בכל זאת יש חשד לבעיה, לעיתים יהיה צורך לבצע MRI של המוח או חוט השדרה, אך נדיר מאד שיהיה צורך בבדיקות אחרות (בדיקות דם ושתן, EMG או יעוץ גנטי). 

מה הטיפול בילד עם הליכת בהונות?
אם נמצא גורם ספציפי, אז הטיפול יהיה מכוון לאותו הגורם. למשל, אורך רגליים לא סימטרי יטופל אצל האורטופד, חסר ויטמין יטופל בהתאם, ושיתוק מוחין ומחלות רבות אחרות יצריכו שיקום רב תחומי.
אך כפי שאמרנו, לרוב הילדים עם הליכת בהונות אין מחלה או בעיה. האם בילדים אלה צריך לטפל? ובכן, מחקרים הוכיחו שכ-80% מהם ישתפרו והליכתם תהפוך לתקינה גם ללא שום טיפול או התערבות. למרות זאת, מקובל שהרופא יפנה את הילד הבריא עם הליכת הבהונות לפיסיותרפיסט/ית של ילדים, במטרה שהטיפול יעזור לקדם הליכה רגילה וכן ימנע קיצור של גידי אכילס בקרסוליים והחמרה של הליכת הבהונות.
טיפולים אחרים שלא הוכחו כיעילים חד משמעית:
1. Verbal cueing: לא יעזור להגיד לילד "תפסיק ללכת על קצות האצבעות" או להזכיר לו "תדרוך על כל כף הרגל". 
2. סוליה בתוך הנעל – אין מספיק מידע. סד קשיח בתוך הנעל – מאלץ את הרגל להישאר במנח של 90 מעלות בזמן ששמים אותו. אך גם הסד וגם הסוליה מפסיקים לעזור כשמורידים אותם, והילד חוזר לדרוך על הבהונות.
3. גיבוס של כף הרגל והקרסול עם גבס (Serial casting): עזר במחקר אחד, ומחקרים אחרים נערכו ללא קבוצת בקורת, כלומר אין הוכחה ברורה מבחינה מדעית.
4. הזרקת רעלן Botulinum לקרסול: עלול להחליש את השריר ואף לגרום לנוקשות שלו, ולכן לא ניתן לילדים עם הליכת בהונות הרגלית, אלא רק במקרים מסוימים של שיתוק מוחין. 
5. ניתוח להארכת גיד שריר הגסטרוקנמיוס בשוק: מבוצע רק אם הגיד כבר מקוצר. 

לסיכום,
הליכת בהונות (על קצות האצבעות) שכיחה בפעוטות עד גיל שנתיים כהליכה תחילית ובדרך כלל חולפת לבד תוך זמן קצר. הליכת בהונות אצל רוב הילדים עד גיל 5 שנים היא הרגלית (ונקראת גם הליכת בהונות הביטואלית, אידיוטית או דינמית) ובדרך כלל תחלוף ללא טיפול או התערבות, אך מקובל להפנות ילדים אלה להערכה וטיפול בפיסיותרפיה. במיעוט הילדים הליכת בהונות נגרמת ממחלה או הפרעה במוח, בחוט השדרה, בעצבים, בשרירים או בעצמות. חשוב שכל ילד עם הליכת בהונות יפנה לנוירולוג ילדים כדי להבין את מצבו, ובמידת הצורך גם להפנותו לבדיקות ולטיפול לפי הצורך.

הישארו מעודכנים!

הצטרפו לניוזלטר שלנו והיו ראשונים לקבל
תכנים חדשים מהאתר ישירות למייל שלכם

    סמן מי אתה:


    מאמר זה ניתן לקריאה ע"י חברי העמותה בלבד. לצפיה נא התחבר לאתר בכפתור חברי עמותה למעלה משמאל

    עדיין אינך חבר עמותה?
    דילוג לתוכן