תוכנית מדעית

השימוש בטלפון חכם הפך לשכיח בשנים האחרונות. המחקר על שימוש אימהי בטלפון חכם בנוכחות הילד מצביע על השפעות שליליות על אינטראקציית אם-ילד, כגון ירידה בתגובתיות האימהית ובכמות התשומה הלשונית שהאם מפנה לילד. תשומה לשונית הינה גורם מרכזי בהתפתחות שפה אצל פעוטות. תשומה עשירה, מורכבת ומותאמת לילד נמצאה תומכת בלמידת שפה. מאידך, תשומה מצומצמת ודלה קשורה לתפקוד שפתי ולימודי נמוכים יותר. לאור החשיבות של תשומה לשונית, המחקר הנוכחי בדק את השפעת השימוש האימהי בטלפון חכם על איכות התשומה הלשונית המופנית לפעוטות. המדגם כלל 33 דיאדות אם-ילד ממחקר ניסויי קודם. הפעוטות היו בעלי התפתחות טיפוסית ובגילאי 36-24 חודשים, והאימהות היו ממיצב סוציו-אקונומי בינוני-גבוה ובגילאי 45-25 שנים. הניסוי כלל אינטראקציית אם-ילד בשלושה תנאים בהם ניתנו מטלות לאם: משחק חופשי ששימש כביקורת; קריאה בכתבי-עת; ושימוש בטלפון חכם. במחקר הנוכחי נבדקו מדדים חדשים המאפשרים הסתכלות רוחבית על איכות התשומה הלשונית במימד הקונספטואלי (רמת מופשטות), השפתי (מדדים דקדוקיים: מורכבות תחבירית ומורפולוגית; ומדדים לקסיקליים: נדירות, מגוון וחזרתיות) והאינטראקטיבי (משוב שפתי לטעויות). ניתוח התוצאות העלה כי ביחס למשחק חופשי, בתנאי טלפון חכם נמצאה ירידה במדדים הלקסיקליים של המימד השפתי ובמימד האינטראקטיבי – האימהות השתמשו בפחות מילים נדירות, הציגו פחות מגוון וחזרתיות בתשומה, וסיפקו פחות משוב לטעויות של הילד. לא נמצאה השפעה על יתר המדדים וברובם תנאי כתבי-עת נמצא דומה לטלפון חכם. הממצאים מראים השפעה חלקית לשימוש אימהי בטלפון חכם על איכות תשומה לשונית, ייתכן משום שהיבטים מסוימים מושפעים יותר ממוסחות כתוצאה של שימוש בטלפון חכם. המחקר הנוכחי פותח פתח למחקרים עתידיים שיבחנו את ההשפעה האפשרית של שימוש אימהי בטלפון חכם על ההתפתחות של פעוטות בתחום השפה ובתחומים אחרים.

מבוא: מחקר זה מתאר את פיתוח הכלי Home Observation Pediatric Evaluation (HOPE) , בהתבסס על מודל הICF במטרה להעריך את העצמאות בפעילות וההשתתפות של ילדים בסביבתם הטבעית באמצעות סרטונים ביתיים שמלצמים ההורים. הנחת יסוד של הICF היא שישנה משמעות להערכת השתתפותם של ילדים עם מוגבלויות בסביבתם הטבעית. סרטוני בית יכולים לתרום להערכה מדויקת ואקולוגית ולאפשר להורים להיות משתתפים פעילים בתהליך ההערכה.
משתתפים ושיטות: על-מנת ליצור את פרוטוקול ה HOPE ערכנו סקירת ספרות, קבוצות מיקוד עם הורים (n=4) ואנשי מקצוע (n=9) וסקר הורים (n=51) . המרכיבים המרכזיים שנכללו בכלי כללו עצמאות בפעילות, השתתפות, תפקודי גוף (סנסומוטוריים ותפקודים ניהוליים), גורמים סביבתיים ואישיים. תוקף התוכן אושר על ידי אנשי מקצוע (n=31) ונערך מחקר חלוץ כדי לבחון את ההתכנות של הכלי עם משפחות (n=8) של ילדים בגילאי 6-18 עם מגוון מוגבלויות. ההורים צילמו את ילדיהם מבצעים שלוש פעילויות בבית, והמטפלים קידדו את הסרטונים באמצעות HOPE כאשר הציונם הושוו ל-WeeFIM. נערכו ראיונות עם ההורים והמטפלים לגבי השימושיות והישימות של HOPE.
תוצאות: הורים ומטפלים דיווחו שהHOPE שימושי וישים. נמצא מתאם חזק בין ציוני הפעילות ב HOPE ל WeeFIM (r=0.970, p < 0.001). ניתוח הראיונות הדגיש כי השימוש בכלי נקשר לשירות ממוקד במשפחה, תוקף אקולוגי של ההערכה, ומתן פרספקטיבה רב ממדית ומקיפה על פעילותו והשתתפותו של הילד. תוצאות מחקר החילוץ הובילו לשינויים מסוימים בפרוטוקול של HOPE.
סיכום: הממצאים מציעים כי HOPE הוא ישים ונוח לשימוש על ידי משפחות ומטפלים, ומקדם הערכה בגישה ממוקדת משפחה. מחקר גדול יותר עם 35 ילדים נמצא בתהליך כדי להעריך את מהימנותו, תוקפו ויעילותו של HOPE ככלי ממוקד משפחה.

רקע. לאור הגיוון הרב-תרבותי באוכלוסייה, קיים צורך במתן מענה לצרכי אנשים מרקע חברתי-תרבותי מגוון, כדי לשפר את התקשורת עימם ואיכות השירותים הניתנים להם. לשם כך נדרשת התאמת כלי הערכה, ופרוטוקולים של התערבות לתרבות הקליינטים/מטופלים. בהצגה זו יתוארו עקרונות וממצאי מחקרים אודות התאמה תרבותית של כלי הערכה ופרוטוקול התערבות בריפוי בעיסוק עבור אוכלוסיות מרקע תרבותי מגוון.

שיטות. התאמה תרבותית של כלי הערכה תוצג באמצעות תיאור ממצאי מחקר שבחן התאמת כלי מבוסס תמונות, המיועד להערכת התפיסה העצמית של תפקודי ניהול של ילדים (PIC-ME), לאוכלוסייה החרדית, באמצעות סקר בקרב 30 מרפאות בעיסוק מומחיות, קבוצת מיקוד והעברת הכלי ל-20 ילדים.

התאמה תרבותית של פרוטוקול התערבות תוצג באמצעות תיאור ממצאי מחקר שבחן התאמת תכנית התערבות קוגניטיבית-תפקודית (Cog-Fun) לילדים עם ADHD באוכלוסייה החרדית, באמצעות מחקר משולב (כמותני ואיכותני) שכלל 28 מרפאות בעיסוק מומחיות. כמו כן יוצגו ממצאים אודות התאמת הפרוטוקול לאוכלוסייה הערבית.

תוצאות. הממצאים אודות התאמת כלי הערכה הצביעו על צורך בהתאמת חלק מפירטי הכלי והתמונות הנכללות בו עבור האוכלוסייה החרדית (כגון, פעילויות, מגדר וסביבת הבית). הכלי המותאם נמצא כמתאים לשימוש בקרב אוכלוסייה זו, ובעקבות כך פותחה גרסה מותאמת הנמצאת בשימוש בשדה הקליני.

הממצאים אודות התאמת פרוטוקול ההתערבות העלו צורך בשינוי חלק מהפריטים (כגון תמונות ושמות) ובהתייחסות למאפיינים הייחודיים של כל אוכלוסייה (כגון, ערכים, הרגלים ושגרות משפחתיות, תפיסות ועמדות ביחס לאבחנה וטיפול וחיזוק הקשר בין הגורמים המעורבים)

מסקנות. ממצאי המחקרים מספקים ראיות מחקר לשימוש בכלי ובפרוטוקול ההתערבות לאוכלוסיות שעבורן הותאמו. בנוסף, הממצאים מדגישים את הצורך בהתייחסות למאפיינים הייחודיים של אוכלוסיות מגוונות, וצורך בתשומת לב ובבדיקה מעמיקה של ההתאמות הנדרשות בתהליכי ההערכה והתערבות טיפולית בקרב אוכלוסיות אלו.

הערכה מדויקת של השינויים השנתיים בשכיחות הפרעות הספקטרום האוטיסטי (ASD) חיונית לתכנון הרחבת שירותי האבחון, החינוך וההתערבות בקצב מתאים.

מחקרים קודמים מישראל דיווחו על עלייה בשכיחות ASD בקרב ילדים בני 8, מ-0.3% בשנת 2008 ל-0.65% בשנת 2015 ועד 1.3% בשנת 2018. במחקר זה, ניתחנו נתונים שהתקבלו מהמוסד לביטוח לאומי (מל”ל), ארגון ממשלתי שמאשר ומפקח על כל הילדים עם ASD המקבלים שירותי רווחה בישראל, וכן משירותי בריאות כללית (שב”כ), קופת החולים הגדולה ביותר בישראל, המספקת שירותי בריאות לכ-52% מהאוכלוסייה.

הנתונים משני המקורות כללו קבצים שנתיים משנים 2017 עד 2021, המפרטים את מספר המקרים של ASD לפי שנת לידה בקרב ילדים בגילאי 1-17. נתונים אלו איפשרו לנו להעריך את השכיחות השנתית של ASD בקרב 3.5 מיליון ילדים שנולדו בין השנים 2000 ל-2020 בישראל.

שני מקורות המידע הראו עלייה כמעט כפולה בשכיחות ASD בקרב ילדים בני 1-17 בין השנים 2017 ל-2021. שיעורי השכיחות שהוערכו השתנו לפי קבוצות גיל:

בקרב ילדים בני 2-3 (גילאי פעוטון) נרשמה עלייה מ-0.27% ל-1.19% (עלייה של יותר מפי 4).
בקרב ילדים בני 4-6 (גילאי גן) השכיחות עלתה מ-0.8% ל-1.83%.
בקרב ילדים בני 8, השכיחות עלתה מ-0.82% ל-1.56% לפי נתוני המל”ל.
מסקנות
תוצאות המחקר מצביעות על כך ששכיחות האוטיזם ממשיכה לעלות בישראל, עם מגמה של אבחון בגילאים מוקדמים יותר. ממצאים אלו מדגישים את האתגר הניצב בפני ספקי שירותי הבריאות והחינוך להתמודד עם הצרכים של אוכלוסיית אוטיזם שגדלה במהירות.

רוב הילדים האוטיסטים חווים עיכוב מוקדם ברכישת השפה והדיבור, מתוכם כ-25-30% יישארו לא מילוליים, או מילוליים באופן-מינימלי (Minimally-Verbal, MV) לאורך חייהם, למרות שנים של התערבות טיפולית. לכן, רכישת השפה הדבורה הינה במוקד תוכניות התערבות מוקדמות שנחשבות קריטיות להצלחה בהמשך החיים. במחקר הנוכחי רצינו לבחון אילו גורמים מנבאים את ההתפתחות של השפה הדבורה בקרב ילדים אוטיסטים MV בגילאי 1-4.

ניתחנו נתונים של 101 ילדים אוטיסטים בני 13-50 חודשים בזמן האבחנה, שעברו שתי הערכות ADOS-2: אחת במועד האבחנה (T1) והשנייה 12-24 חודשים לאחר קבלת האבחנה (T2). סיווגנו את הילדים על-פי סקאלה בת 8 נקודות לפי Visser (2017) (0=שפה שוטפת, 7=העדר שפה דבורה), וכללנו במחקר רק את הילדים שהיו MV ב-T1. ב-T2 הילדים סווגו לקבוצות לפי היכולת המילולית: MV (6-7), מילים בודדות (4-5), צירופים (2-3) ודיבור שוטף (0-1). הקשב המשותף (JA) חושב על ידי סכימת 6 פריטים מתוך ה-ADOS-2 לפי Gotham (2007) (הצבעה, מחוות, הצגה, יוזמת קשב משותף, תגובה לקשב- משותף, קשר-עין יוצא דופן).

ילדים אשר רכשו שפה דבורה היו בעלי ציונים נמוכים יותר ב ADOS-2-SA ב-T1 (F(2, 98)=5.531, p=0.005). גם ציוני ה ADOS-SA-CSS וגם ה-JA נמצאו כמנבאים מובהקים להתפתחות השפתית ב-T2. הציונים הקוגניטיביים ב-T1, ציוני ה-ADOS-2-RRB ב-T1, השכלת אם או משך השהות בחודשים במסגרת חינוך-מיוחד לא היו שונים באופן מובהק בין הקבוצות. רק השינויים ב-JA לאורך זמן היו שונים באופן מובהק בין הקבוצות (F(97, 2)=9.65, p=0.001). מממצאים אלו עולה כי מיומנויות הקשב-המשותף בעת קבלת האבחנה, וההשתנות שלהן לאורך זמן, מהוות את אחד מהמנבאים המשמעותיים ביותר להתפתחות שפתית מאוחרת יותר בגילאי גן וכי השימוש בציוני ה-JA מתוך ה-ADOS-2, ועשוי להוות כלי להערכת התקדמות.

אבחנת ספקטרום האוטיזם שכיחה יותר בגברים מאשר בנשים, אם כי מחקרים אחרונים מדווחים על שינוי ביחס זה- מפי 4.5 לטובת זכרים עד לפי 3. הסיבות לכך הן מגוונות: הבדלים במנגנונים אטיולוגיים גנטיים, הבדלים מוחיים, השפעות הורמונליות בשלבים הטרום-לידתיים של התפתחות המוח, וייתכן שמדובר בהבדלים באופן האבחון והזיהוי בבנות. זיהוי שונות מוקדמת במסלולים ההתפתחותיים על פין מין, יכולה להוביל לאיתור מוקדם יותר של לקויות התפתחות לרבות אוטיזם ולהתערבות מוקדמת, ובכך גם לשפר את התוצאות ארוכות הטווח ואת התפקוד. בנוסף, ייתכן שכלי האבחון הקיימים כיום מתאימים יותר לאבחון אוטיזם בבנים, עם ״הסוואה״ ואבחון מאוחר יותר בבנות. ייתכן שניתן לזהות שונות התפתחותית כבר בשלב מוקדם יותר.
מטרות: לחקור את הקשר בין ממדים ושונות התפתחותית בעובר ובינקות, לבין התפתחות מאוחרת של מאפיינים של אוטיזם, בקרב בנים לעומת בנות.

שיטות: מדגם של 572 אימהות הרות עם עובר יחיד (286 בנים; 286 בנות), אשר בוצע אחריהן מעקב פרוספקטיבי משלב אמצע ההיריון ועד גיל 24 חודשים של הילד. נבחנו מדדי אולטרסאונד של גניטליה – AGD, גדילת הגוף ומדדים של המוח והצרבלום.
תוצאות: המעקב אחר הלידה הושלם עבור 510 תינוקות (257 בנים; 253 בנות). שאלון סקר לסממני אוטיזם בפעוטות ( Q-CHAT ) תוקף בישראל ברמת סף של 35 נקודות לאבחנה של ASD והראה סגוליות ורגישות גבוהה (0.99 ו-0.80 בהתאמה). נמצאו מספר מדדי אולטרסאונד וממדים הורמונלים הקשורים הן לאבחנה של ספקטרום האוטיזם בהמשך והן לעליה במדדי מאפיינים של אוטיזם

ב Q-CHAT (eta=0.074, p<0.003)

מסקנות: מחקר פרוספקטיבי זה מציע כי ממצאים טרום-לידתיים וסב- לידתיים על פי מין, קשורים לעליה בשכיחות סממני אוטיזם ובכך השונות ההתפתחותית ניתנת לזיהוי בשלבים מוקדמים יותר.

אבחנה מוקדמת של אוטיזם היא בעלת חשיבות רבה לשם מתן התערבות מתאימה במועד. הארגון האמריקאי לרפואת ילדים ממליץ לנטר ברציפות את התפתחותם של ילדים במהלך ביקורים שגרתיים, וכן לבצע בדיקות סקר ייעודיות לאוטיזם בגילאים 18 ו-24 חודשים.

מטרת המחקר הנוכחי הייתה לפתח שיטת הערכה חדשה לאוטיזם, המבוססת על כימות המידע מהערכות ההתפתחות השגרתיות ב”טיפת חלב” וחיזוי הסיכון לאוטיזם באמצעות מודלים של למידת מכונה. ביצועי מודלי החיזוי נבדקו בגילאים ותרחישים קליניים שונים, והושוו עם הביצועים המדווחים של M-CHAT.

במחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה נכללו ילדים שנולדו בין ינואר 2014 לינואר 2023, וביקרו בטיפת חלב לצורך ניטור התפתחותם. התוצא שנבדק לשם זיהוי ילדים עם אוטיזם היה זכאות לקצבת ילד נכה בעילת אוטיזם, בהתאם לנתוני המוסד לביטוח לאומי אשר הוצלבו עם רשומות מאגר טיפת חלב. לכל ילד נשלפו ממאגר הנתונים משתנים דמוגרפים של האם, משתנים מילדותיים, מדדי גדילה ומדדי התפתחות לכל ביקור. הוגדרו מספר סוגי מודלי חיזוי, שנבדלו במשתנים ששימשו לבנייתם ובגיל לביצוע החיזוי.

מאגר המידע כלל נתונים של כ-1.2 מיליון ילדים. שיעור תוצא האוטיזם באוכלוסיית המחקר היה 1.6%. המודל הנבחר, בחיזוי בגילאים 18, 24 ,ו-36 חודשים, השיג ביצועים של שטח מתחת לעקומת ה-ROC 0.76, 0.83 ו-0.87, ורגישות 28%, 45% ו-55%, בהתאמה, בסגוליות 95% (תרשים 1). הרגישות של מודל החיזוי הייתה גבוהה יותר או שקולה לרגישות שדווחה עבור M-CHAT במחקרי עוקבה גדולים.

כלי החיזוי שפותח, בשילוב התערבויות יעילות לילדים שאותרו, עשוי לאפשר לילדים אלו לממש את פוטנציאל ההתפתחות שלהם במלואו.

Amit, G. et al. Early Prediction of Autistic Spectrum Disorder Using Developmental Surveillance Data. JAMA Netw Open 7, e2351052 (2024). doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.51052

רקע:

התנהגות רפטטיבית בשנת החיים הראשונה עשויה לשמש סמן מנבא לסיכון של אוטיזם. עם זאת, טרם ידוע האם תנועה רפטטיבית בתינוקות בסיכון לאוטיזם קשורה להתפתחות הסימפטומים בתחום החברתי, עפ”י ההגדרה של אוטיזם.

מטרות:

בקשנו לבדוק את היחס בין תנועה רפטטיבית למשתנים חברתיים בשנת החיים הראשונה. לשם כך, חקרנו את התנהגותו של תינוק בן 9.5 ח` בסיכון (בהמשך אובחן באוטיזם), שהגיע עם הוריו לטיפול במרכז מפנה המתמחה באיתור וטיפול של ASD בינקות. הטיפול מתבסס על תאורית ההיקשרות ושם דגש על הקשר בין התינוק להוריו והמטפלות. בהתבסס על זאת, בחנו את ההיפותזה שנוכחות הורה מהווה מרכיב חברתי-רגשי המשפיע על תנועתיות רפטטיבית של תינוקות בסיכון לאוטיזם.

מתודה:

קודדנו מקטעי וידאו באורך 10 דקות שתועדו לאורך טיפול של 27 ימים. בחרנו בתנועות גפיים שבוצעו באופן חזרתי ורשמנו את הופעתן ברזולוציה של 25 פריימים לשנייה. במקביל, רשמנו את זהות המבוגר.ת ונתנו ציון מ-1 עד 5 לקרבה הפיזית שלו.ה לתינוק בכל פריים. תנועות שבוצעו באמצעות אותה גפה, במרווח קצר משנייה, קובצו לסדרות. בדקנו את כמות ואורך הסדרות בנוכחות המבוגרים וביחס לקרבתם הפיזית לתינוק.

תוצאות:

מצאנו שהתינוק ביצע פחות סדרות בנוכחות המטפלת לעומת בנוכחות הורה (H= 6.5518, p= 0.037), אך לא נמצא הבדל באורך הסדרות ביחס לזהות המבוגר.ת בנוסף, למרות שמגע נמצא כמפחית את כמות הסדרות, השפעה זו היתה תלויה בזהות המבוגר.ת בשני הפרמטרים, מספר הסדרות (F = 8.62, p<0.01) ואורכן (F = 4.01, p<0.01).

מסקנות:

תוצאות אלו מדגישות את חשיבות הבחינה המתמשכת של הופעת תנועות רפטטיביות כמנבאים של אוטיזם, בזיקה להתפתחות של קשיים בתחום החברתי, ובפרט כחלק מתהליך טיפולי הכולל את ההורים.

מחקרים רבים מעידים שאוטיזם מאובחן בקרב בנות בגיל מאוחר יותר , במיוחד אם האבחנה נעשית לאחר גיל הגן .

ההנחה היא שאבחנת אוטיזם לעיתים ממוסכת על ידי אבחנות קודמות , נפשיות , וכן כי יש צורך להעריך בנות בשאלת אוטיזם בהערכה איכותנית ולא כמותית , בגלל ביטויים התנהגותיים שונים של בנות עם קוגניציה תקינה והפרעת תקשורת , בהשוואה לבנים.

(Cook et al, 2023)

במאמרם של סטפנבורג וחבריו מ-2018, הוצע שהפרעת הספקטרום האוטיסטי עשויה להיות מצב נלווה להפרעת אילמות סלקטיבית. סקירת ספרות עדכנית העלתה שני מאמרים בלבד בנושא זה .

מאמר זה יציג 5 ילדות ונערות , אשר המשותף להן היה אילמות סלקטיבית או חשד לאבחנה זו , בגיל צעיר, והפרעת הספקטרום האוטיסטי אשר אובחנה בגיל מאוחר יותר .

כל הנבדקות עברו את הסף לסווג אוטיזם בכלי האבחון המקובלים.

(Lai et al, 2017, Rynkiewiecz et al, 2024, Nagar et al, 2021)

אנו מציעים שבנות עם אילמות סלקטיבית בגיל צעיר והפרעת הספקטרום האוטיסטי , מדגימות מצוקה גדולה אשר מובילה אותן לאבחנת אוטיזם בגיל מאוחר ולהגעה לסף הסווג לאוטיזם בכלי האבחון המקובלים, וזאת בניגוד לבנות עם קוגניציה תקינה ללא אבחנה של אילמות סלקטיבית.

מחקרי המשך יבדקו מדגמים גדולים יותר בשאלת המהלך ההתפתחותי והביטוי הקליני של אילמות סלקטיבית בגיל צעיר ואבחנת אוטיזם בגיל בוגר, וביטוייה הייחודי בקרב בנות.

ילדים על הרצף האוטיסטי חווים לעיתים קרובות עיכובים במיומנויות התפתחותיות שונות, ובפרט במיומנויות מוטוריות. מחקרים עדכניים תיעדו שכיחות גבוהה של קשיים מוטוריים הנעה בין 50%-95% מהילדים. חלק מהמחקרים מדגישים את חשיבות הקשיים במוטוריקה גסה בקבוצה זו, ומצביעים על קשר ההדוק בין מיומנויות מוטוריות לפונקציות חברתיות, רגשיות וקוגניטיביות. במכון להתפתחות הילד בשיבא תל השומר מתקיימות תוכניות טב”ם לילדים על הרצף האוטיסטי בגילאי 3-6. כחלק מהסל הטיפולי, הילדים מקבלים טיפול פיזיותרפיה פרטני/ טיפול רגשי נוסף. עד שנה”ל תשפ”ה החלוקה נעשתה לפי אבחונים קודמים, ללא היכרות מוקדמת עם הילדים. עלה צורך לחלק את הילדים באופן יעיל ומדויק יותר בהסתכלות רחבה על הילד ולפי מודל ה-ICF. לכן השנה, טרם שיבוץ הילדים לטיפולים הועבר סקרינינג מוטורי שנבנה על ידי צוות הפיזיותרפיה במכון. הסקרינינג כלל תשאול הורי, פריטים נבחרים מתוך אבחון PDMS-2 וגם משחק מוטורי חברתי בקבוצה. שילוב של משחק מוטורי בקבוצה נוסף לסקרינינג על מנת לצפות ביכולות ה- participation של הילדים, שאינן מתקבלות בהכרח מביצוע אבחון פרטני. הסקרינינג הועבר לכ- 24 ילדים. מתוך המידע מהסקרינינג הוחלט כי 12 ילדים יקבלו טיפול פיזיותרפיה פרטני. ל- 12 הילדים שמקבלים טיפול פרטני התבצעה השוואה בין הסקרינינג המוטורי לאבחון סטנדרטי PDMS-2/ bot-2 בהתאם לגיל הילד. כל 12 הילדים שהוחלט בסקרינינג כי זקוקים לטיפול פיזיותרפיה פרטני, זקוקים לטיפול פרטני גם לפי האבחון הסטנדרטי שהועבר להם בטיפול.

מחקרים מצביעים על כך שכ-20-30% מהילדים עם אוטיזם אינם מפתחים דיבור תפקודי לאחר גיל 5. ילדים אלו מוגדרים כילדים עם דיבור מינימלי. למרות השכיחות של תת קבוצה זאת בקרב ילדים בספקטרום האוטיסטי, קיים מחקר מועט על קבוצה זאת, ויש צורך להבין את המאפיינים הייחודים של ילדים בספקטרום האוטיסטי עם דיבור מינימלי כבסיס להתערבות.

מטרת המחקר הנוכחי היתה לבחון את הקשר בין יכולות קוגניטיביות, מאפיינים סביבתיים והתפתחותיים לבין יכולת דיבור בקרב ילדים בספקטרום האוטיסטי לפני ואחרי גיל 5 – שהנה תקופה רגישה להתפתחות שפה, תוך התמקדות בילדים עם דיבור מינימלי. מטרה נוספת היתה לבחון את השכיחות של ילדים עם דיבור מינימלי לפני ואחרי גיל חמש.

במחקר רטרוספקטיבי נותחו נתונים של ילדים שאובחנו בספקטרום האוטיסטי במרכז הלאומי לחקר האוטיזם באוניברסיטת בן גוריון. נותחו נתונים של 474 ילדים, שהניבו 588 תצפיות. הנתונים כללו מידע על מאפיינים קוגניטיביים, סוציו דמוגרפיים ולידתיים- התפתחותיים מתוך אבחונים שנערכו לילדים לפני ואחרי גיל 5.

נמצא כי אחוז הילדים בעלי דיבור מינימלי מתחת גיל 5 שנים עמד על 65.15% ומעל גיל 5 שנים, אחוז הילדים בעלי הדיבור המינימלי עמד על 17.5%, שכיחות זאת תואמת לשכיחות שנמצאה באחד המחקרים, אך נמוכה ממחקרים אחרים אשר לרוב מדגימים אחוז גבוה יותר (סביב 30%), ייתכן על רקע הבדלי גישות בהגדרת ובהערכת ילדים עם דיבור מינימלי.

ממצאי המחקר הראו גם הבדלים מובהקים ביכולות הקוגניטיביות בין קבוצת הילדים המדברים לבין קבוצת הילדים עם דיבור מינימלי. בנוסף, נמצאו הבדלים משמעותיים במאפיינים סוציו-דמוגרפיים בין הקבוצות. המחקר העלה שאלות חשובות לגבי האתגרים בהערכת יכולות קוגניטיביות של ילדים מתחת לגיל 5 והצורך בפיתוח כלי הערכה מותאמים לאוכלוסייה זו.

פציעות הן גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה בקרב ילדים עם לקויות נוירו-התפתחותיות. זיהוי פציעות בסיכון בקרב ילדים אלו עשוי לספק מידע להורים ולמטפלים לפעול להפחתת הסיכון לפגיעות באוכלוסייה פגיעה זו.

המטרה הייתה להשוות את הסיכון לפציעות בקרב ילדים עם אוטיזם (ASD), הפרעת קשב וריכוז (ADHD), שילוב של אוטיזם והפרעת קשב וריכוז (ASD+ADHD), וילדים עם התפתחות תקינה (TD).

המחקר היה תצפיתי, רטרוספקטיבי, מבוסס-אוכלוסייה, אשר כלל 325,412 ילדים שנולדו בין השנים 2005-2009. המעקב שנמשך עד סוף 2021.
הנתונים נלקחו ממאגר שירותי בריאות כללית (שב״כ), סה”כ 1,072,980 ביקורים. המשתתפים סווגו לארבע קבוצות: ASD, ADHD, ASD+ADHD, ו-TD.

תוצאות ושיטות מדידה:
מודלים של רגרסיה בינומית שלילית שימשו להערכת הבדלים ביחסי שיעורי התחלואה (IRR) בביקורים בחדר מיון בין קבוצות המחקר וסוגי הפציעות. המודלים הותאמו לשלושה משתנים: שנת לידה, מגזר, ומעמד סוציו-אקונומי. המובהקות הסטטיסטית של כל IRR נבחנה באמצעות רווח סמך של 95%.

תוצאות
ילדים עם ASD, ADHD, או שילוב של שניהם היו בעלי סבירות גבוהה יותר לבקר בחדר מיון בהשוואה לילדים עם התפתחות תקינה (ב-1.48, 1.45 ו-1.29 פעמים בהתאמה). בניתוח ממוקד שלפניות עקב פציעות פיזיות, נמצא כי ילדים עם ADHD היו בסיכון גבוה ב-1.18 לפציעות פיזיות בהשוואה לקבוצת TD, בעוד שילדים עם ASD היו בסיכון נמוך ב-0.91, וילדים עם ASD+ADHD היו בסיכון נמוך ב-0.96. נמצאו הבדלים בפרופיל הפציעות בין קבוצות המחקר: ילדים עם ASD או שילוב של ASD+ADHD היו חשופים יותר לפציעות הקשורות לבליעה או שאיפה של חפצים, בעוד שילדים עם ASD בלבד היו פחות חשופים לפציעות שנגרמו על ידי בע”ח.

מסקנות ומשמעות:
ממצאי המחקר מצביעים על כך שילדים עם ASD חווים פחות פציעות, ייתכן בשל פיקוח מוגבר מצד מבוגרים.

הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) היא מצב נוירו-התפתחותי מורכב. גורמים גנטיים קשורים לפנוטיפ האוטיסטי בכ- 30-40% מהילדים המאובחנים עם ASD. אך הגורם המדויק ל- ASD נותר לא ברור, ומדגיש את תרומתם האפשרית של גורמים סביבתיים כמו איסכמיה, הפעלת מערכת החיסון האימהית (MIA) ורעלים. גורמים אלה נקשרו להתפתחות ASD באמצעות השפעות ישירות על המוח, או על ידי פגיעה בתפקוד המיטוכונדריה ומתח תוך תאי ב- ER) reticulum endoplasmic) . תהליכים אלו קשורים להפרעות בהתמיינות עצבית, העלולות לשבש את תפקוד חלבוני הסינפסה ולפגוע ביצירת מעגלים עצביים. שלפוחיות חוץ תאיות (EVs Vesicles Extracellular), הן וזיקולות שמופרשות באופן שגרתי על ידי תאים, ומכילות חלבונים, ליפידים, חומצות גרעין ומטבוליטים, ומשחקות תפקיד בתקשורת בין-תאית. ה-EVs משקפים תהליכים פיזיולוגיים ברקמות הגוף, כולל המוח, ולכן תהליכים שאינם תקינים במוח, האופייניים ל-ASD עשויים לבוא ליד ביטוי בפרופיל החלבונים שלהם. מטרת המחקר הייתה להשוות את פרופיל החלבונים ב- EVs מדם חבל הטבור של 30 ילדים עם ASD ל-30 ילדים נוירוטיפיקליים (NT) . ספקטרומטריית מסה זיהתה 2,924 חלבונים, כאשר 565 הראו ביטוי שונה בין הקבוצות. בקבוצת ה- ASD נמצאה שונות נמוכה במיוחד בביטוי החלבונים. ניתוח ביו-חישובי סיווג את החלבונים לשלושה אשכולות עיקריים: חלבונים מיטוכונדריאליים, מתח תאי ב ER, וחלבונים הקשורים למערכת החיסון, והראה ש-140 חלבונים עשויים להיות ממקור מוחי. באמצעות אלגוריתמי למידת מכונה זוהו 11 חלבונים משמעותיים המבדילים בין הקבוצות, רובם קשורים לפגיעה מיטוכונדריאלית ולמתח ב- ER. ממצאים אלה מצביעים על פגיעה תוך תאית כבר בלידה בילדים עם ASD ,תהליכים המשפיעים על התפתחות מוחית, בעיקר בסינפטוגנזה ובמיאליניזציה. פרופיל חלבוני זה עשוי להצביע על מסלולים פתופיזיולוגיים שכיחים שתורמים להפרעות במבנה המוח ולהתפתחות ASD.

מאז תחילתה של מלחמת ״חרבות הברזל״ פונו מבתיהם אלפי משפחות, בהן ילדים צעירים רבים. אירועי המלחמה הקשים, כמו גם עקירה מבתיהם וחיים ממושכים בתנאי פליטות, מעמידים את רווחתם הנפשית ואת התפתחותם של הילדים בסיכון משמעותי. רבות מהמשפחות המפונות נקלטו בבתי מלון, אשר עשו מאמצים לתת מענה לצרכיהן של המשפחות. כחלק ממענה לצרכים ההתפתחותיים של הילדים הצעירים, הוקמו 4 משחקיות התפתחותיות – שתיים בים המלח, אחת באילת ואחת בטבריה. במהלך ההרצאה נציג את תהליך הקמת המשחקייה ההתפתחותית בבית המלון ״קלאב הוטל״ טבריה, המרחב הפיזי, הצוות המקצועי ושיתופי הפעולה עם הגורמים השונים הפועלים במלון. נתאר את עבודתן של הפסיכולוגיות התפתחותיות בהתערבות ישירה עם הילדים בזמן שהותם במשחקייה, עבודה עם הוריהם ועבודה מערכתית עם גורמי החינוך, הרווחה והבריאות. נעלה סוגיות מרכזיות בהתמודדות עם סביבת עבודה מורכבת ומשתנה באופן מתמיד, רב תרבותיות ומאפייני אוכלוסייה ספציפיים. בנוסף, נתאר מקרים של זיהוי ואיתור של פגיעות התפתחותיות וההתערבויות שנעשו עם הילדים, ההורים והמטפלים.

ניטור התפתחותי בגיל הרך חיוני לזיהוי ילדים בסיכון לעיכובים ולהבטחת התערבות מוקדמת. כלים קיימים, כמו learn the signs של ה- CDC, מספק סינון רחב אך מתקשה להבחין בין עיכובים חולפים למתמשכים, מה שמוביל להפניות מיותרות או לפספוס הזדמנויות לתמיכה.

מטרה: להעריך את יעילות סולם ההתפתחות הישראלי של טיפת חלב (THIS) בזיהוי עיכובים מתמשכים מול עיכובים חולפים ומדידת הדיוק לעומת כלים קיימים.

שיטות: נותחו נתונים מ-659,496 ילדים, תוך התמקדות בכישלונות חמורים באבני דרך בגילים 9–12 חודשים לחיזוי עיכובים בגילים 12–24 חודשים. נעשה שימוש בספירת תחומים ובמודלים של למידת מכונה.

תוצאות: כישלונות חמורים נצפו אצל 7.77% מהילדים. עיכובים מתמשכים זוהו בקרב 28% מהילדים שנכשלו בתחומי שפה-חברה ומוטוריקה גסה, וב-24% בתחום המוטוריקה העדינה. סולם THIS עם סף של -95%, הציג דיוק גבוה משמעותית לעומת סף ה-75% של ה-CDC. ספירת תחומים בהם הופיע כשלון הגבירה את היכולת להבחין בין כשלון חולף לכשלון מתמשך, כאשר כשלון במספר תחומים הגביר משמעותית את ההסתברות לעיכובים מתמשכים. מודלים ללמידת מכונה השיגו ערכי AUC של 0.71–0.81, עם יתרון על פני כלל פשוט זה.

דיון: הגישה הרב-ספית של סולם THIS מצמצמת הפניות מיותרות ומייעלת את השימוש במשאבים. מתודולוגיית ספירת התחומים מאפשרת יישום מעשי במסגרות בריאות וחינוך, תוך תמיכה בזיהוי מוקדם ובהתערבויות ממוקדות.

מסקנה: סולם ההתפתחות THIS מספק כלי מדויק ונגיש לניטור התפתחותי. על ידי התמודדות עם מגבלות של מסגרות קיימות כמו זו של ה-CDC, הוא מציע יתרונות משמעותיים בהבחנה בין עיכובים חולפים למתמשכים, ומשפר תוצאות עבור הילדים.

הקדמה:עצירות פונקציונלית בילדים (Pediatric Functional Constipation, PFC) היא בעיה נפוצה הפוגעת בכ-12% מהילדים, וגורמת לסיבוכים פיזיים ופסיכולוגיים, פוגעת באיכות החיים ומביאה לעומס כלכלי וחברתי. במסגרת קידום התפתחות מיטבית ותפקוד יומיומי של ילדים , ולאור מגבלות שיטות האבחון הקיימות, יש צורך בכלים מדויקים ולא פולשניים לשיפור ההערכה והמעקב אחרי PFC.

מטרת המחקר: להעריך את רמת ההסכמה בין מומחי אולטרסאונד לקלינאים ללא מומחיות בתחום, בהערכת PFC באמצעות מכשיר אולטרסאונד כיס (Pocket-sized Ultrasound, PsUS). מטרות נוספות כללו בדיקת תוקף ומהימנות PsUS והשוואתו לאולטרסאונד קונבנציונלי.

חומרים ושיטות: במחקר נבדקו 52 ילדים (בגילאי 4-14 שנים) עם וללא עצירות, באמצעות אולטרסאונד קונבנציונלי ו-PsUS. ההערכה כללה מדידת קוטר רוחבי של הרקטום (TRD) ועובי הדופן הקדמית שלו (RAWT), שבוצעה על ידי מומחה אולטרסאונד וקלינאי (פיזיותרפיסט שעבר הכשרת אולטרסאונד ממוקדת). תוקף PsUS והסכמה בין הבודקים הוערכו באמצעות intraclass correlation coefficients (ICC) ודיוק אבחנתי הוערך באמצעות receiver operating characteristic (ROC). בנוסף, נבדקה יציבות המדדים לאורך זמן תוך שימוש במדדים סטטיסטיים standard error of measurement (SEM) ו-minimal detectable change (MDC95%).

תוצאות: הסכמה גבוהה נמצאה בין מומחה אולטרסאונד לקלינאי הן ב-TRD והן ב-RAWT באמצעות PsUS (ICC=0.97-0.99) ובאולטרסאונד הקונבנציונלי (ICC=0.98-0.99). תוקף PsUS ביחס לאולטרסאונד קונבנציונלי היה גבוה (TRD ICC=0.96; RAWT ICC=0.87). יציבות המדדים לאורך שבועיים הייתה טובה עד מצוינת (ICC=0.79-0.93). ניתוח ROC הצביע על דיוק אבחוני גבוה ל-TRD (AUC=0.88) ול-RAWT (AUC=0.91).

מסקנות: PsUS הוא כלי תקף ומהימן לאבחון ומעקב אחר PFC, עם פוטנציאל לשימוש קליני גם על ידי קלינאים שאינם מומחי אולטרסאונד. המחקר מציע כלי חדשני ולא פולשני לקידום הערכה ומעקב אחר תפקודי רצפת האגן בילדים.

בדיקות גנטיות נחשבות לסטנדרט הזהב באבחון הפרעות נוירו-התפתחותיות (NDDs). אבחון מדויק מסייע להבין את מהלך ההפרעה, להתאים התערבויות ממוקדות, לתכנון המשך המשפחה ולעיתים גם להתאמת טיפול רפואי. בעוד שבדיקות גנטיות מתקדמות שולבו במערכות בריאות במדינות מפותחות מזה יותר מעשור, עם המלצה על בדיקת CMA (Chromosomal Microarray Analysis) כבדיקת קו ראשון לאוטיזם ומוגבלות שכלית/עיכוב התפתחותי גלובלי, המידע על היקף ההערכה הגנטית נותר מוגבל.

מחקר זה, שהוא מחקר עוקבה רטרוספקטיבי לאורך זמן, ניתח נתונים אלקטרוניים של 2.4 מיליון מטופלים שנולדו בין השנים 2000 ל-2020 והיו מבוטחי שירותי בריאות כללית, תוך התמקדות במטופלים שאובחנו עם הפרעות נוירו-התפתחותיות משמעותיות. המחקר בחן הערכות התפתחותיות, ייעוץ גנטי וביצוע בדיקות CMA.

ממצאים:

שיעור היעוץ הגנטי הכולל עבור מטופלים עם לקויות בהן מומלץ על בדיקת CMA עמד על 38.6%.
שיעור ביצוע בדיקת CMA עמד על 25% בלבד, מה שמצביע על ישום לא מספק של ההמלצה בכל ההפרעות הנוירו-התפתחותיות העיקריות.
הסבירות לעבור בדיקה גנטית הושפעה מאבחנה ושנת הלידה, כאשר ילדים שנולדו לפני 2013 עברו בדיקות לעיתים רחוקות.
גורמים דמוגרפיים, כולל מגזר, מיקום גיאוגרפי ומצב סוציו-אקונומי, חשפו תת-אבחון משמעותי של אוטיזם באוכלוסיות מיעוט ובקרב קבוצות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך באזורי פריפריה.
מסקנות:
המחקר מדגיש ישום לא מספק של ביצוע יעוץ גנטי, שיעורי נשירה משמעותיים בתהליך הבדיקות, והצורך להגדיל את הזמינות של ייעוץ ובדיקות גנטיות לכל ההפרעות הנוירו-התפתחותיות במסגרת תכנית לאומית לשיפור איכות הטיפול. בנוסף, המחקר מצביע על אי-שוויון באבחון אוטיזם בין קבוצות סוציו-אקונומיות ואוכלוסיות שונות בישראל.

מחקרים קודמים בחנו את הקשר בין ASD לתפקודי מוטוריקה עדינה (FM), אולם התמקדו בילדים מעל גיל 3. מטרת המחקר הנוכחי היא לבחון את הקשר בעיכובים במוטוריקה עדינה לבין התפתחות אוטיזם. המחקר מתבסס על ניתוח רטרוספקטיבי של נתוני תפקוד FM באמצעות מבחן (2-PDMS) peabody בילדים מתחת לגיל שלוש. המבחן מורכב ממדדים של אחיזות (Grasping) ואינטגרציה חזותית-מוטורית (VMI). ציון ב FM שכולל את שני המדדים מתחת לאחוזון 16 מצביע על עיכוב במוטוריקה עדינה. הנתונים נאספו ממאגרי מידע באמצעות מערכת MDCLONE ונותחו סטטיסטית. במהלך העשור האחרון, 9,700 ילדים מתחת לגיל 18 הופנו למכון להתפתחות הילד, מתוכם 3,590 אובחנו עם ASD ו-622 עם עיכוב התפתחותי כללי (GDD) , מתוך אלו, 383 ילדים עם ASD ו-345 ילדים עם GDD השלימו 2-PDMS לפני גיל שלוש. תוצאות המבחן הראו כי 172 ילדים עם ASD ו-181 ילדים עם GDD , סבלו מעיכובים ב-FM. בפיצול למדדים של ה- FM נצפה הבדל מובהק ב- VMI, כאשר ילדים עם עיכוב ב- FM השיגו ממוצע של 7% בקבוצת ה- ASD בהשוואה ל- 12% בקבוצת ה- GDD. במדד Grasping ,ילדים עם ASD השיגו ממוצע של 19% לעומת 14% בקבוצת ה- GDD. פילוח מגדרי תוך התאמת גיל (matching) בבדיקת ה- FM מצא תוצאות דומות. 41% מהאבחנות של ASD ניתנו למעלה משנה לאחר זיהוי העיכובים המוטוריים. ממצאי המחקר מדגישים כי עיכובים במוטוריקה עדינה, במיוחד במדד VMI קשורים באופן מובהק ל- ASD ,עשויים לשמש אינדיקטור מוקדם חיוני, התומך בפיתוח אסטרטגיות התערבות מוקדמות.

רוב הילדים האוטיסטים חווים עיכוב ברכישת השפה ובמיומנויות תקשורת חברתיות. תוכנית ההתערבות מתווכת-הורים לפעוטות, ה- Social ABCs, שפותחה בקנדה על ידי בריאן ושות`, מתמקדת בתקשורת מילולית מוקדמת ויכולת לשתף ברגשות חיוביים. מטרת מחקר הנוכחי הייתה להעריך את השפעת ההתערבות בישראל על משתנים הקשורים לילד ולהורה, תוך שימוש בכלים מתוקננים ושאלונים.

במחקר השתתפו 17 ילדים אוטיסטים בגילאי 19-39 חודשים (ממוצע=26.4) בשני אתרים בישראל. התכנית כללה 6 מפגשי הורים קבוצתיים מקוונים ו-9 מפגשים פרונטליים פרטניים של הורה-ילד. כדי להעריך את ההתקדמות, הילדים עברו הערכה מקיפה לפני ההתערבות והערכה נוספת 6 שבועות לאחר השלמתה. המדדים הרלוונטיים כללו הערכות של חומרת סימפטומי-הליבה של אוטיזם (ADOS-2); הערכה התפתחותית (Mullen), סולם תקשורת והתנהגות סימבולית (CSBS-DP), יכולת לקסיקלית (HCDI), שאלון להערכת לחץ הורי (PSI-SR) וההתנהגויות מאתגרות (ABC).

ההורים דיווחו על שביעות-רצון רבה מההתערבות (ממוצע=33.13, סטיית תקן=2.78, מתוך ציון מקסימלי של 35). אוצר המילים של הילדים גדל באופן משמעותי, הן באוצר מילים הבעתי (t(14)=-4.11, p=0.001) והן באוצר מילים הבנתי (t(14)=-3.94, p=0.002) עם גודלי אפקט גדולים (d>1.0) . לא נמצא שינוי מובהק בחומרת ה-ADOS-SA (תקשורת-חברתית) אך נצפו שיפורים מובהקים הן במדדים החברתיים (t(14)=-2.90, p=0.012) והן במדדי הדיבור (t(14)=-2.20, p=0.045) של ה- CSBS-DP. נצפתה ירידה מובהקת במדד הלחץ ההורי בתת-סולם האינטראקציה הדיספונקציונלית הורה-ילד (PCDI) המצביעה על תחושה נינוחה יותר באינטראקציה עם הילד (t(16)=3.25, p=0.005). בשאלון ה-ABC ראינו ירידה משמעותית בתת-סולם הנסיגה החברתית (t(16)=2.42, p=0.028) המצביעה על מעורבות חברתית גדולה יותר של הילד.

מחקר זה מספק ראיות לכך שתכנית ה-Social ABCs היא ישימה, מקובלת ואפשרית להעברה בישראל. נצפה שיפור בתפקוד החברתי וההתפתחות השפתית של הילד, וירידה בדיווח על קשיים באינטראקציות הורה-ילד.

ידוע כי שכיחות קשיי האכלה בפגים גבוהה מזו שבתינוקות בשלים. אימהות לפגים נוטות להראות חוסר ידע בנוגע לאתגרי ההאכלה הייחודיים לפגים. זה מתבטא במשך הזמן שבו הם יונקים, מועד החשיפה למוצקים, מגוון ואיכות המזון שמקבלים ועוד. יש קשר ישיר בין כמות ואיכות המזונות לבין הצמיחה וההתפתחות של הפגים. בנוסף, פגים נוטים להיות שותפים חברתיים פחות מתגמלים, תגובתיים וקשובים, כך שהוריהם מתקשים לזהות את האיתותים שלהם, ועלולים לפתח תפיסת מסוגלות הורית נמוכה.

בהרצאה אציג מחקר אורך, שבחן את הקשר בין ידע אימהות על האכלת הפגים שלהן ותחושת המסוגלות העצמית שלהן בהקשר של האכלה לבין היארעות בעיות האכלה וגדילה של הפגים בשנת חייהם הראשונה.

במחקר השתתפו 103 אימהות לפגים אשר דיווחו על הידע שלהן בתזונת הפג, הרגלי ההאכלה של הפג שלהן, ותחושת המסוגלות בהקשר של האכלה, ומדדי הגדילה שלו בשתי נקודות זמן, על פי גיל הפג: שלושה ותשעה חודשים מתוקן. נמצאה תמיכה למודל תייוך סדרתי, לפיו בעיות האכלה בגיל שלושה חודשים היו קשורות לתחושת מסוגלות נמוכה בהאכלה בגיל זה. זו בתורה, ניבאה תחושת מסוגלות נמוכה בהאכלה בגיל תשעה חודשים, וזו בתורה הייתה קשורה לבעיות האכלה בגיל תשעה חודשים. מרבית הפגים לא הראו בעיות גדילה בין גיל שלושה לתשעה חודשים, ולא נמצאו קשרים בין בעיות האכלה ותחושת מסוגלות בהאכלה בשתי נקודות הזמן לבין בעיות הגדילה של הפגים. לפיכך נראה כי הדרכה תזונתית-התנהגותית של האימהות, כאשר הפגים בגיל שלושה חודשים מתוקן, תסייע לבסס הרגלי האכלה נכונים ולחזק את תחושת המסוגלות האימהית בהקשר של האכלה, ובכך תתרום למניעה או הפחתה של בעיות האכלה בהמשך חייהם של הפגים, עוד בטרם הופיעו בעיות גדילה.

רבים מגורמי הסיכון והחוסן להתפתחות בריאה אינם ברי-שינוי, אולם תזונה ובפרט הנקה היא גורם בר-שינוי והתערבות. מחקרים קודמים שבחנו אם הנקה תורמת להתפתחות התאפיינו במדגם מוגבל בגודלו והיעדר תקנון לערפלנים קריטיים.

מטרת המחקר: אומדן הקשר בין הנקה לבין עמידה באבני דרך (א”ד) התפתחותיות ותוצאים נוירו-התפתחותיים.

קוהורט של כל ילידי השנים 2014-2024 החל משבוע 35 ומעלה שביקרו בטיפות חלב ממשלתיות, הוצלב עם מאגר קצבאות ביטוח לאומי למוגבלויות התפתחותיות. ממערכת “מחשבה בריאה” נשלפו נתוני הילוד (שבוע לידה, משקל לידה, תאומים, סדר הילד במשפחה, אפגר) והאם (מצב משפחתי, גיל, לאום, השכלה, תעסוקה, מצב משפחתי, סטטוס סוציואקונומי לפי גאוגרפיית תחנת טיפת החלב, דיכאון אחר לידה).

מידת ההנקה נבחנה לפי משך ובלעדיות (לעומת שילוב תמ”ל). התוצאים בתחום שפה/חברה כללו עיכוב בלפחות 2 מתוך 3 א”ד, או זכאות לקיצבה עקב אוטיזם/תסמונת קשב וריכוז/הפרעת התנהגות. התוצאים בתחום מוטוריקה כללו עיכוב בלפחות 2 מתוך 3 א”ד, או זכאות לקיצבה עקב שיתוק מוחין/תפקוד לקוי או אי-תפקוד גפיים.

ננקטו שלל שיטות אנליטיות לניטרול ערפלנים: רגרסיה רב משתנית, זיווג הדוק, וניתוח אחים באותה-משפחה.

המחקר כלל 579,532 ילדים, מתוכם 51% ינקו לפחות 6 חודשים (מתוכם 42% הנקה בלעדית). לאחר תיקון לערפלנים, שיעור העיכובים ההתפתחותיים היה נמוך יותר אצל היונקים לפחות 6 חודשים לעומת היונקים פחות מ-6 חודשים (OR=0.73, רב”ס 95%: 0.71-0.76 בהנקה בלעדית, OR=0.86, רב”ס 95%: 0.83-0.88 בהנקה לא-בלעדית). בקרב 37,704 זוגות אחים שנבדלו במשך ההנקה, אצל האח שינק יותר הודגם שיעור מופחת של עיכובים (OR=0.91, רב”ס 95%: 0.86-0.97) ושיעור מופחת של קצבאות נוירו-התפתחותיות (OR=0.73, רב”ס 95%: 0.66-0.82).

בקוהורט רחב היקף-זה ניצפה קשר מגן בין הנקה ממושכת ובלעדית לבין היארעות עיכובים נוירו-התפתחותיים.

אכילה בררנית מאופיינת בצמצום סוגי המאכלים, העדפה למזון בטעם או מרקם מסוים או נאופוביה. בררנות אכילה בילדים, עשויה לפגוע באיכות החיים של המשפחה כולה. להוביל למאבקי כוחות, ואף לבעיות בריאות וחסרים תזונתיים משמעותיים. בררנות חולפת יכולה להופיע כחלק מההתפתחות. אך במצבים מסויימים, להישאר או להעמיק. האטיולוגיה לבררנות מגוונת ויכולה להופיע כאחד הסממנים לעיכוב התפתחותי, (Cardona Cano et al., 2016) קושי במיומנויות אוראליות סנסומוטוריות כחלק מקושי בעיבוד חושי (Dovey et al., 2019; Smith et al., 2005), נוקשות שבאה לידי ביטוי גם בהתנהגויות אחרות (Zickgraf et al., 2022).

מתוך צורך למענה מדויק יותר עבור אוכלסיית המשפחות המתמודדות עם בררנות באכילה של ילדיהן המגיעות למרפאה לקשיים באכילה והאכלה באשפוז יום בשניידר, הוקמה מרפאה יעודית לאוכלוסיה זו. המרפאה עובדת בשיתוף צוות רב תחומי הכולל פסיכולוגית התפתחותית, דיאטנית קלינית ומרפאה בעיסוק.

הטיפול מתקיים בקבוצות של עד 4 משפחות- הורים וילדים במקביל. ההורים, נפגשים לשיחת עיבוד ולמידה בהנחית פסיכולוגית התפתחותית, בה נעשית עבודה פסיכו-חינוכית ורפלקטיבית, תוך דגש על חווית ההורה לילד בררן ומתוך הבנה שאכילה מתרחשת כחלק ממערכת יחסים שלמה.

הילדים, יושבים למפגש משחקי עם דיאטנית ומרפאה בעיסוק. במטרה לעודד גמישות בגישה לאוכל, ודרך החשיפה, לאפשר חקירה והכרות מחודשת עם האוכל. עיקר הגישות הטיפוליות בשימוש במפגש זה הן play therapy וSOS therapy.

זו גם הזדמנות עבורנו להעמיק את ההבנה למקור הקשיים של הילד, ובמידת הצורך להמליץ על טיפולי המשך בתחומים השונים.

הילדים נחשפים ומשתתפים ברמות שונות, מרבית ההורים דיווחו על שיפור כלשהו בסקרנות או מוכנות הילדים להתנסות במזונות חדשים. ההורים הביעו שביעות רצון מהטיפול והבנה רבה יותר של הקושי של ילדם.

בעשור האחרון טיפולי הפיזיותרפיה בקשיי שליטה על סוגרים אצל ילדים הולך וצומח בעזרת איסוף ידע וגיבוי במחקרים רבים.

התחום התפתח מתוך הבנה שבקשיי שליטה על סוגרים יש להתבונן באופן רחב: פיזיולגית, אנטומית,תפקודית,התנהגותית ורגשית תוך התחשבות בסביבת הילד ומשפחתו. שרירי רצפת האגן, המעיים ועצבובם, הם מהתורמים העיקריים ליכולת השליטה על סוגרים. כמו כן, תפקודם קשור באופן ישיר לשרירי הליבה, יציבה, נשימה ושמירה על איברי האגן.

בעיות נפוצות המטופלות בפיזיותרפיה:

* הרטבת יום ולילה

* דחיפות ותכיפות במתן שתן

* בריחת שתן במאמץ

* שיקום תפקוד הסוגרים לאחר ניתוחים במערכת העיכול והשתן

עד לפני עשור, הגישה העיקרית בקשיים אלו היתה טיפול רגשי/התנהגותי, כמעט ללא התיחסות למרכיב הפיזיולוגי. אולם בשנים האחרונות התפתח ידע ההולך ומתבסס מחקרית, לגבי אפשרויות הטיפול בפיזיותרפיה לבעיות אלו.

טיפולי הפיזיותרפיה מקיפים ומתיחסים בו זמנית לכול תחומי החיים, להיבט הפיזיולוגי, להיבט ההתנהגותי והרגשי, היסטורית גמילה, התפתחות כללית,סדר יום, דינמיקה משפחתית, יכולות מוטוריות, יציבה ונשימה, מודעות גוף ואינטרוספציה.

במסגרת הטיפולים ניתנים הסברים לילדים ולהורים על גורמי הקושי לשליטה, הדרכה מותאמת לצריכת נוזלים ותזונה, נעשי מעקבי התרוקנות ונלמדים הרגלים חדשים, למעשה חינוך לבריאות. בנוסף התווספו שני כלים תומכים: הביופידבק והאולטרסאונד על מנת לעלות מודעות לתפקודי שרירי רצפת האגן על מנת להבין כיווץ והרפיה של איזור זה.

בהרצאה נתאר כיצד כלים אלו באים לידי ביטוי דרך תיאור מקרה של ילד בן 8 שנים עם תלונות מורכבות בתפקודי המעי ומערכת השתן.

נתיחס גם למתן ידע באילו מקרים ומתי כדאי להפנות ולערב פיזיותרפיה של רצפת אגן במטופלינו.

לתפקוד לא תקין של שרירי הפה והפנים – OMDs) Orofacial Myofunctional Disorders) ישנה השפעה על התפתחות ליקויים בסגר הדנטלי. מאפייני התפקוד כוללים מנח מנוחה; דגם נשימה; דגם לעיסה ובליעה; דיבור. מטרת המחקר היתה בדיקת השפעת טיפול בתפקוד שרירי הפה והפנים OMT) -Orofacial Myofunctional Therapy) על תפקודי הפה, הדיבור והסגר הדנטלי. קבוצת המחקר כללה נבדקים בטווח הגילים 8-16 ש` בעלי ליקויי סגר ו-OMDs, אשר הופנו ע”י אורתודונט לצורך טיפול OMT בטרם יחלו בטיפול האורתודונטי. ההתערבות כללה טיפול במאפיינים הבאים: ייצוב ושליטה אורומוטורית, הטמעת מנח מנוחה תקין והתייחסות לדגם הנשימה, רכישת דגם לעיסה ובליעה תקין וטיפול בהיגוי האינטרדנטלי. לפני התתערבות הטיפולית הנבדקים נבדקו אצל אורתודונט על מנת לקבוע את סוג וחומרת ליקוי הסגר, ואצל קלינאית תקשורת לצורך אפיון ודירוג חומרת ה- OMDs לאחר כ- 4 חודשים מסיום הטיפול, נערך אבחון חוזר. תוצאות המחקר הדגימו שיפור מובהק בתפקודי הפה ובמדדי הסגר הדנטלי לאחר הטיפול. בניתוח קורלציה לבחינת הקשר בין כל אחד מהתפקודים לבין מדדי הסגר, לא נמצא מתאם מובהק אך נמצאו הבדלים בין התפקודים השונים. נצפו נבדקים שהציגו שיפור מובהק במדדי הסגר הדנטלי למרות שהציגו שיפור מובהק רק במנח המנוחה ודגם הבליעה אך לא בדיבור. תוצאות המחקר מציגות את השפעת תפקוד שרירי הפה והפנים על התפתחות הסגר הדנטלי. לטיפול מתאים בתפקוד שרירים אלה ישנו אפקט חיובי על ליקויי סגר. קיימת שונות במידת ההשפעה של מאפייני התפקוד השונים על מדדי הסגר הדנטלי. תוצאות המחקר תומכות בחשיבות ההתערבות המוקדמת וגישת הטיפול הרב- תחומית תוך שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים במבנה ובתפקוד הפה והפנים.

מבוא: ישנה שכיחות גבוהה של ילדים בגילאי הגן המופנים לטיפול בריפוי בעיסוק בשל קשיים במיומנויות מוטוריות עדינות (ממ”ע) המשפיעים על התפקוד היומיומי. כיום בישראל קיימות מגוון פעילויות לפיתוח ממ”ע אצל ילדים, אך חסר פרוטוקול שיטתי וסדור, מבוסס ראיות מחקר, המנחה חשיבה קלינית של מרפאים בעיסוק ביישום התערבויות בתחום הממ”ע לאורך גילאי הגן.

פרוטוקול “יד ביד- אליפות הדגים” הינו פרוטוקול התערבות בריפוי בעיסוק לפיתוח מיומנויות מוטוריות עדינות בילדים בגילאי 8-3. הפרוטוקול מבוסס על עקרונות הרצף ההתפתחותי, יחד עם עקרונות של משחקיות ולמידה מוטורית. בנוסף, הוא כולל אמצעים חזותיים מעוררי מוטיבציה. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון את עמדותיהם של מרפאים בעיסוק לגבי תוכן הפרוטוקול.

שיטות: יישום גישה איכותנית באמצעות שתי קבוצות מיקוד. בקבוצה הראשונה השתתפו שש מרפאות בעיסוק-חוקרות מהאוניברסיטה העברית, ובקבוצה השנייה השתתפו חמש מרפאות בעיסוק-מובילות צוותי ריפוי בעיסוק במערב הנגב. המשתתפות דנו בתוכן הפרוטוקול, מבנהו, ישימותו ונגישותו. בוצע ניתוח מבוסס תמלילים.

תוצאות: נמצאה הסכמה גבוהה לגבי תוכן הפרוטוקול. בוצעו התאמות במבנה ההערכה, בסדר הנושאים ובנגישות החזותית. מסקנות מהדיונים הביאו להמשך פיתוח הפרוטוקול בהיבטים של איתור פרופיל הילד ובווידוא העברת המיומנויות שנרכשו לתפקוד היומיומי.

מסקנות: המחקר סיפק תמיכה בתוקף תוכן ובאופן ראשוני בישימות הפרוטוקול והוביל לשיפורו. קבוצות המיקוד שימשו כשלב מקדים למחקר פיילוט שיבחן את היתכנות הפרוטוקול. ביסוסו המחקרי של הפרוטוקול יוכל להבטיח התערבויות תקפות ויעילות במסגרות קליניות מגוונות.

תהליך הגמילה בילדים עם מוגבלויות פיזיות וקוגניטיביות לרוב לוקח זמן רב יותר מאשר גמילה בילדים עם התפתחות טיפוסית. בעבר נהגנו להתחיל עם מספר מצומצם של ילדים בכל כיתה, בזמן שהגמילה התקדמה אצל ילד אחד ילד, אחר החל בתהליך. מצב זה יצר “פקק” של ילדים בשלים לתהליך שנאלצו לחכות ב”תור”.

הרכבנו צוות רב תחומי במטרה לקיים תהליך כיתתי מקביל לכל הילדים, כל ילד לפי מצבו כמו במטרות שיקומיות אחרות.

הצוות כולל יועצת-חינוכית, עובדת-סוציאלית, גננת ופיזיותרפיסטית, אשר בעזרת ניסיון קודם, העמקה וקריאת חומר מקצועי, בנה תכנית מדורגת לתהליך הגמילה. בתהליך ישנו דגש על חוויות של הצלחה, במקום חווית תסכול או כישלון, שליוו בעבר את הילדים, הורים וצוות בחלק מתוכניות הגמילה.

לאחר גיבוש התוכנית, הועברו ישיבת צוות לסייעות, גננות, צוותי מקצועות הבריאות ולהורים במעונות והגנים, כדי לחשוף את כל המעורבים לתוכנית השיקומית של הילדים, להסביר את התהליך, לתאם ציפיות, ליצור שיח משותף, מסרים והתנהלות עקבית מול הילדים.

כשלב מקדים לגמילה מושם דגש על ההיבט הפיזיולוגי, רגשי והתפתחותי. פיתחנו סולם של שלבי הגמילה ולכל שלב התאמנו תכנית התערבות חינוכית, התנהגותית ופיזיולוגית בהתאם לגיל הילד, הבשלות שלו ומצבו התפקודי. הכנו ערכות גמילה לכל כיתה, מלוות בדפי הסבר וטבלאות מעקב, המחשות ומשחקי נשימה.

יש כיתות שפיתחו קבוצות ייעודיות לתוכנית הגמילה.

כיום כל כיתה נמצאת בתהליך גמילה וכל ילד מתקדם על פי יכולותיו.

צוות הגמילה מלווה ומייעץ להורים וצוות בהתאם לצורך.

לסיכום: עבודת צוות רב מקצועית בשיתוף ההורים, בתוכנית גמילה מדורגת, משפרת את תהליך הגמילה ומייצרת יותר חוויות הצלחה מאשר בעבר וכוללת יותר ילדים שממצאים את היכולות שלהם בתחום זה.