שיקום ילדים – מי מרוויח משיתופי פעולה?

להצטרף אחד לשני זו התחלה; להישאר ביחד זו התקדמות; לעבוד ביחד זו הצלחה” – הנרי פורד.
מטרת המאמר: ליצור מוטיבציה לשיתופי פעולה בין הסובבים את הילד/ה. שיתוף פעולה המתבסס על מודל הסיווג למצבים בריאותיים של ארגון הבריאות העולמי – ה ICF.

שלום, שמי מרב הדר פרומר, אני פיזיותרפיסטית, מדריכת ICF, מומחית בהידרותרפיה ונמצאת כרגע בשלב כתיבת עבודת הדוקטורט בתחום הפיזיותרפיה-הידרותרפיה בחיבור ל ICF. עובדת כיום בהדרכות מקצועיות בארץ ובעולם, מטפלת בהידרותרפיה ויועצת מקצועית בחוגי הספורט המותאמים לילדים ונוער באיל”ן ספיבק רמת גן.

בתור הידרותרפיסטית חוויתי לאורך שנים  קושי בחיבור היומיומי בין הטיפול במים לתפקוד של הילד/ה. למרות שעשיתי הערכות וקבעתי מטרות תפקודיות, בסוף תמיד מצאתי את עצמי מוגבלת בתוך “אקווריום” – עובדת בסביבה מופלאה ומקדמת אבל לא מצליחה לצאת ממנה ולתקשר עם המסגרות האחרות. עיקר הקושי היה בשפה המקצועית, כאשר לכל מסגרת או תחום יש את השפה שלהם ובהתאם לכך גם המטרות הייחודיות להם…….עד שפתאום “צף” והופיע מודל חדש להגדרות בתחומי הבריאות – ה ICF¹, מסגרת כוללנית נרחבת שפותחה על ידי ארגון הבריאות העולמי ומטרתה לספק כלי שיאפשר לכל מי שסובב את האדם המטופל ולאדם עצמו שפה מקצועית אחת אחידה שתאפשר עבודה משותפת וקידום המטופל בצורה משתפת. מרגע שהתוודעתי אליו, אימצתי אותו בהתלהבות אדירה והתחלתי ליישם את עקרונותיו במים עם הצוות שעבד איתי ובהמשך גם בתחומי היבשה – בתחומי הספורט המותאם. לאחרונה סיימתי הכשרה בארגון הבריאות העולמי, וכיום אני מדריכה מוסמכת כמטעם ארגון הבריאות העולמי בתחום.

במאמר זה, ברצוני “לטפח את הזרע שנטמן לפני 20 שנה אולם עדיין לא צימח שורשים וגבה מספיק.”

אם תשאלו את ציבור העוסקים במקצועות הבריאות והטיפול בישראל מהו ה- ICF, כמעט כולם יודעים במה מדובר ומקשרים את המושג הזה לעקרונות של השתתפות ותפקוד. אני חושבת שזה נהדר שעקרונות אלו תפסו מקום על פני מטרות מתחום תפקודי הגוף כמו טווח תנועה וכוח שרירים, יכולת לאחוז בעיפרון או לומר מספר מילים ברצף.

מה זה ICF?

השם המלא – The International Classification of Functioning, Disability and Health – מודל בינלאומי לסיווג תפקודים, מגבלות ובריאות ¹. מטרתו לספק לכל הסובבים את הילד/ה (המודל מתייחס לכולם אולם במאמר זה אתייחס לילדים בלבד) כלים שיקחו בחשבון את כל המרכיבים המרכזיים בהתפתחותו – מבני גוף, תפקודי גוף, פעילות, השתתפות, אישיות וסביבה. כל אחד ממרכיבים אלו משמעותי להתפתחותו ואיכות חייו.

בתוך ה ICF מאוגדים כל המצבים הבריאותיים, או הקשורים לבריאות, בקבוצת מונחים אשר מייצגת את ההמשכיות שבין תפקוד למגבלה.

מאפייני המודל ^1,2,3:

• מודל ביו-פסיכו-סוציאלי – המודל ייחודי בכך שהוא מרחיב את המסגרת הסיווגית והטיפולית מהתמקדות במצבו הבריאותי של הילד/ה להתמקדות בילד/ה עצמו/ה. המודל מגדיר תפקוד ומוגבלות כתוצאות של אינטראקציה בין מצבו הבריאותי של הילד/ה לבין סביבתו, כלומר, המודל מאפשר לשייך את הילד או הילדה לקבוצה מסוימת לא רק על פי המצב הבריאותי אלא גם על פי תחומים אחרים המשולבים בחייהם כמו ספורט בו הם עוסקים, קבוצת גיל, תכני לימוד, אביזרי עזר לתפקוד ועוד ועוד. המודל אינו מסווג את הילדים אלא מתאר את מצבם במגוון תחומים הקשורים לחייהם ולמצבם הבריאותי ובעצם מגמיש ומאפשר שינויים במטרות הטיפול בהתאם לסביבה הספציפית, לדרישות באותה סביבה וליכולות הילד/ה באותם תנאים (לדוגמא, הדרישות לתפקוד בבית הספר שונות מהדרישות בתנועת הנוער או במסגרת פעילות ספורט).
• מסגרת סטנדרטית ושפה משותפת – מאגדת בתוכה 6 מרכיבים תפקודיים עיקריים -מבני גוף, תפקודי גוף, פעילות, השתתפות, סביבה ומבנה אישיותי). כל מרכיב כזה נחלק למאות תחומים שונים המגדירים תפקודים ויכולות בחיי היומיום בכל תחומי החיים – תחומים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים, תפקודיים, קוגניטיביים, פעילויות, משימות, תחומי חיים כלליים והשפעות חיצוניות ואישיותיות. מדובר ביותר מ 1400 קטגוריות שונות (קודים ממוספרים עם הגדרה מילולית) אשר מגדירות יכולות ותפקודים בכל תחומי החיים ובעזרתן ניתן לתאר את התפקודים הקיימים והמוגבלויות ולאפשר לכל הסובבים את הילד/ה לפעול תחת מסגרת מטרות ברורה ומתואמת.
• מודל אוניברסלי – מאפשר התייחסות לכל אדם לאורך כל תקופת חייו.
• מספר שנים לאחר פרסום המודל, הוציא ארגון הבריאות העולמי מודל חדש בשם ICF-CY ( ICF לילדים)². מטרת פיתוח מודל זה הייתה ליצור שפה משותפת בתיעוד והערכה של הבריאות והמגבלות בקרב אוכלוסיית הילדים והנוער. אמנם ה ICF-CY נגזר מה ICF אך מכיל מונחים מותאמים יותר לילדים. ההבדל בין  שני המודלים האלו הוא שב CY-ICF התווספו קטגוריות מפורטות יותר אשר מאפשרות רגישות לשינויים הקשורים לגדילה ולהתפתחות.
• מודל ה ICF-CY מהווה שפה סטנדרטית בנושאי בריאות, חינוך ושירותים חברתיים ומשמש לתיעוד מאפייני ההתפתחות של ילדים, הגורמים הסביבתיים המשפיעים על התפתחותם ועיכובים התפתחותיים שנצפו.
• איכות חיים – אחד המדדים החשובים ביותר להגדרת רמת הסיפוק של הילדים ומשפחותיהם ממיצוי היכולות, התפקוד וההשתתפות של הילדים בחיי החברה, הוא מדד איכות החיים. איכות החיים של האדם היא המרכז של מודל ה ICF ומהווה מטרה מרכזית, אליה מונחים כל הנעזרים במודל לשאוף.

כיצד משתלב מודל ה ICF בשיקום ילדים?

עקרונות ה ICF מאפשרים לכל איש מקצוע להתחבר למודל. זאת משום שמדובר במודל אוניברסלי – מיועד לכלל בני האדם, בכל שלבי החיים, ללא הבדלי תרבות, מצב בריאותי מגדר או גיל.

המודל עוזר לאיש המקצוע להתייחס לילד/ה כמכלול שלם – כל הגורמים הקשורים למצב הבריאות, יכולות, פעילות, השתתפות בחיי היומיום, הסביבה שלו/ה ואישיותו/ה.

המודל מתמקד בשאלה “מה יכול/ה הילד/ה לעשות” (במקום מה הבעייה או המגבלות) ושם דגש על השתתפות כגורם מגדיר הצלחה.

כל אלה מספקים כלים מעולים לבניית תכנית פעילות או טיפול.

בשנת 2011 פירסמו 2 רופאים מובילים בתחומי התפתחות הילד/ה והמשפחה בקנדה ובעולם – דר’ רוזנבאום ודר’ גורטר את המאמר שנקרא:  “The ‘F-words’ in Childhood Disability: I swear this is how we should think!” (“מילות ה “F” – בתחומי מוגבלות התפתחותית בילדות: אני נשבע שכך עלינו לחשוב!”)⁴.

במאמרם הם הציגו 6 מושגים המתחילים באות “F” (Function, family, fitness, friends, fun, future) אשר לדעתם על כל המטפלים והתומכים בילד/ה עם מגבלה התפתחותית להתמקד במונחים אלו כמטרות העל לעבודה עם הילד/ה.

המאפיינים של המושגים המובילים:

• Function – תפקוד – המטרה העיקרית בה מתמקדים מרבית המשקמים.
• מבחינת ילדים הכוונה היא למשחק, לימודים, טיולים, תקשורת, טיפול עצמי ועוד.
• דגשים חשובים: הצלחה חשובה מאיכות, התמקדות בחיובי, באפשרי, חשוב להיעזר בהורים, בחברים ובכל גורם שיוביל להצלחה.
• Family – משפחה – המשפחה היא הסביבה החיונית ביותר לילד/ה. מדובר בהורים, אחים וסבים.
• דגשים חשובים: ההורים הם “גורמי המפתח” להצלחת הילד/ה. הם שותפים לקידום הפתרונות ומחברים בין כל הגורמים הקשורים לילד/ה – טיפוליים, חינוכיים, בריאותיים, חברתיים ועוד.
• Fitness – כושר גופני – מרכיב חשוב בבריאות של כל אחד ובוודאי בבריאות של ילד/ה עם מגבלות.
• דגשים חשובים: על הפעילות הגופנית להיות בתנאים מתאימים לילד/ה מבחינת אופי הפעילות והמאפיינים שלה – עליה להיות מהנה, מאתגרת ומותאמת לצרכיו/יה, גם כאשר מדובר בטיפול. ההמלצה היא למצוא פעילות פנאי או ספורט מתאימה בסביבה מותאמת מבחינה פיזית וחברתית, על מנת שהילדים יתמידו.
• Friends – חברים – למעורבות חברתית חשיבות גדולה בהתפתחות האישיות. מעורבות חברתית קשורה קשר הדוק להנאה.
• דגשים חשובים: איכות הקשר חשובה יותר מאשר כמות הקשרים. יש לשים לב במיוחד למתבגרים, אצלם מעורבות חברתית חשובה יותר מיכולת מוטורית או השכלה.
• Fun – הנאה, כיף – תחומים חשובים מאד בחיי הילדים ובטח בקרב ילדים עם מגבלות אשר בדרך כלל הינם פחות פעילים ומעורבים מילדים באותו גיל.
• דגשים חשובים: חשוב להתמקד במה שהילד/ה רוצה ונהנה/ית לעשות. חשוב להתמקד בפעילויות שמקדמות את יכולת ההשתתפות של הילד/ה בחיי היומיום על מנת לשפר את הביטחון העצמי, תחושת ההישג ומוטיבציה.
• Future – עתיד – העתיד הוא מטרת העל. לכל ילד/ה ומשפחותיהם שאיפות, חלומות וציפיות.
• דגשים חשובים: על ההתייחסות לעתיד להיות חיובית.

בהתייחסם לששת מושגים אלו ציינו רוזנבאום וגורטר את העקרון החשוב הבא: “עלינו להבין שאין אחד מהמרכיבים האלו שהוא חשוב מהאחר. אנו מקווים לעודד מטפלים בתחומי התפתחות הילד ומגבלות התפתחותיות לאמץ דרך חשיבה זו וליישם את המושגים האלו בעבודתם עם ילדים בעלי מגבלות ועם משפחותיהם”⁴.

כלומר, עלינו לאפשר לכל ילדה וילד את הדרכים המתאימות להם בכדי להגשים את עצמם ולקדם את איכות חייהם. כל ילד/ה והצרכים המיוחדים שלו/ה. אין דרך אחת חשובה יותר מהאחרות ועל כולנו לשלב ידיים על מנת לאפשר לילדה ולילד את דרכם שלהם.

מבחינת מודל ה- ICF – ששת מילות ה “F” מהוות 6 תחומים אשר מקבילים למרכיבי ה ICF המקורי באופן הבא:

החוקרים קליין וקמרגו,⁵ בהתייחסותם לסיווג ילדים, אומרים כי מודל ה ICF מאפשר ללמוד על הילד/ה ולתאר אותו/ה ואת תפקודו/ה כמכלול שלם המביא בחשבון את כל הגורמים הקשורים למצב הבריאות היכולות, הפעילות, ההשתתפות בחיי היומיום, הסביבה והאישיות שלו/ה. חוקרים אלו ונוספים מגדירים שני גורמים חשובים במודל השיקומי של ילדים:

1. מודל תפקודי מול מודל רפואי – גורמים הקשורים להשתתפות בבית הספר ומחוצה לו (פרופיל תפקודי) נמצאו כגורמים מנבאים להשתתפות בניגוד לגורמים כגון לקות או מגבלה (פרופיל רפואי). נמצא כי מודל שיקומי המבוסס על הגישה התפקודית (דגש על המעורבות והסביבה בקביעת התפקוד) ואשר כולל התייחסות למאפיינים האישיותיים של הילד/ה (במקום המאפיינים של קבוצת האבחון שלו/ה) מהווה מנבא טוב לדפוסי התפקוד של ילדים אלה.

לכן, הרעיון הוא להתמקד במה שהילד/ה יכול/ה לעשות ולא באבחנה שלו/ה. ^5,6,7

2. מודלים של השתתפות – השתתפות אצל ילדים מוגדרת בשתי רמות:

• רמה חברתית – תדירות הפעילויות בהן הם משתתפים ורמת המעורבות שלהם בתהליכים השונים. ^7,8,9
• רמת הבריאות הנפשית – השתתפות מגבירה את תחושת הרווחה – “להיות שם” ו “להיות מעורב בזמן שאתה שם”. 7,10 מסקנה – עלינו להתמקד בהשתתפות כגורם מגדיר הצלחה.

החוקרים השונים קובעים כי ה ICF-CY  מדגיש את הצורך להבטיח את השתתפותם של כל הילדים בפעילויות יומיומיות שונות ומדגיש את תפקיד ההתאמות הסביבתיות לילדים עם מוגבלויות וילדים בסיכון, בכדי  להבטיח את זכותם להשתתף באופן מלא במסגרות כוללות.^8,9

לדברי החוקרים, לבעלי המקצועות השונים ידע נרחב על תפקוד הילד/ה באופן כללי, וידע ספציפי, המיוחד להתמחותם. ולכן יש צורך לחבר ביניהם על ידי סיווג אוניברסלי לשימוש בסביבות בית ספר והגנים. כמו כן, כדי לזהות הזדמנויות וחסמים למעורבות של ילדים, חשוב שהצוות סביב הילד/הה, כלומר מורות/ים, גננות/ים, מטפלות/ים, אנשי מקצוע אחרים והורים, ידברו בשפה משותפת הקשורה לתפקוד היומיומי של הילדים. השימוש ב- ICF-CY כמסגרת עם שפה משותפת עשוי להוביל לדיונים פתוחים יותר בקרב האנשים סביב הילד/ה ויכול לשמש כדי להבהיר את הפרספקטיבות ואת תחומי הידע השונים של האנשים אשר מלווים את הילד/ה.^5,7,8,11

כיום, בעקבות מחקרים רבים, החלו בשוויץ ובפורטוגל להשתמש על פי חוק ב ICF במסגרות החינוך. חוקרים שבחנו את מסגרת ה ICF כגורם מחבר בין מסגרות שונות בחינוך המיוחד בקנדה ממליצים על:

• הקמת מנגנונים לשיתוף פעולה בין המקצועות השונים כתנאי מרכזי לבניית מודל הערכה מתאים ונכון על פי מסגרת ה ICF-CY .
• תשומת לב גדולה להבנת הרקע והצרכים המגוונים של הקבוצות המקצועיות השונות.
• למידה משותפת של מסגרת ה- הICF-CY תוך כדי התמקדות בהדגמות והתנסויות שיאפשרו לימוד תפקודי – כיצד ניתן להשתמש ב- ICF-CY  תוך התייחסות לכל מרכיבי המסגרת. ^12,13

איך ניתן לשתף פעולה בעזרת המודל:

בפרק זה אני רוצה לתת דוגמא אחת להצבת מטרה משותפת.

ניקח לדוגמא מטרה שהוצבה לילד/ה – משחק מסירות כדור עם ילדים אחרים – 10 מסירות ברצף מבלי שהכדור ייפול. אם הכדור נופל על הילד/ה שהפיל/ה אותו לקפוץ 10 פעמים, או להרים משקולת 10 פעמים.

בהתייחסות למילות ה “F” – יש כאן תפקוד חשוב – משחק. בנוסף מתמקדים כמובן גם בהנאה, חברים ומרכיבים של כושר גופני.

השאלות הנשאלות בהקשר לפעילות חברתית-תפקודית זו יכולות להיות:

• אילו אנשי מקצוע שונים יכולים להיות קשורים להצלחת הילד/ה במשימה זו?
• אילו גורמים סביבתיים יתרמו להצלחת המשימה?
• אילו גורמים אישיותיים חשובים?

מבחינת תחומי ICF מדובר בתחומים מגוונים (לכל אחד מהם קוד מותאם ב ICF):

תחום השתתפותי- חברתי: משחק משותף עם אחרים, תקשורת עם חברים.

תחום השתתפותי תפקודי: התארגנות למשחק – הכנת הנושאים והמרכיבים הנדרשים למשחק.

תחום תפקודי קוגניטיבי: למידה והבנת חוקי המשחק וכלליו, יכולת ספירה.

תחום הסביבה: גורם מלווה מתאם או מעודד כמו בן משפחה, מטפל, מורה או מדריך,

גורמים סביבתיים פיזיים: כדור מתאים ליכולת הילד/ה, משקולת מתאימה, משטח מתאים לפעילות ועוד.

תחום הפעילות : תפקודי ידיים, קפיצות, שמירה על עמידה יציבה תוך התמסרות ועוד.

תחומי מבני גוף ותפקודי גוף: מבנים גופניים ויכולות גופניות שמאפשרים פעילויות כמו זריקה, תפיסה, שמירה על יציבות או קפיצה. יכולות  רגשיות וקוגניטיביות הקשורות להבנה, מוטיבציה, ביטחון עצמי ועוד.

על כל אחד מהתחומים האלו מופקדים בעלי מקצוע רבים ושונים: יש צורך באדם שילמד את הילד/ה את חוקי המשחק, אחר שיפתח את המיומנות המוטורית הנדרשת ואדם נוסף שיתאים אביזרי עזר במקרה הצורך. אחד שיקדם את התקשורת ואחר שיחזק את הביטחון כדי להעז להשתתף במשחק. יש צורך בהתאמה בריאותית רפואית (לריכוז, לתנועה חופשית מטונוס) וצריך שהסביבה הפיזית תהיה מותאמת למשחק (גודל, מבנה, נגישות). יש להתאים את הסיטואציה (בכיתה, בקבוצת ספורט, בטיפול), צריך מדיניות שתאפשר מפגש כזה וגורמים שיתאמו הכל.

מעל כולם – ההורים והמשפחה שדואגים לכך שהילד/ה יקבל את התמיכה המתאימה.

כל כך הרבה אנשים ומיומנויות מתחברים למעגל גדול אשר נועד לקדם פעילות חברתית- תפקודית אחת מתוך מכלול תחומי החיים של הילד/ה.

במרכז המעגל נמצאים הילדים על מאפייניהם האישיים – תחומים כגון: גיל, מין, סגנון התמודדות, יכולות למידה, קוגניציה, מוטיבציה, בטחון עצמי, ניסיון קודם, תרבות ועוד.

סיכום:

טיפ מסכם