ביום חמישי בערב בעיצומי של הכנות לשבת שוב טלפון מהמורה סיגל. "חייבים לעשות מה שהוא לגבי התנהגות של יוסי. מיילה הוא לא לומד אך הוא לא מפסיק להפריע."

האם חושבת לעצמה "מה המורה הזה רוצה ממני ? מה היא חושבת לעצמה שאני לא יודעת לחנך ? יש לי ברוך השם עוד ששה ילדים למופת. האז יוסי צריך עוד קצת תשומת לב. הוא ילד טוב עם נשמה טובה. תמיד אוהב ללכת למכולת אם כי לא תמיד חוזר בזמן או עם מה שנדרש ". פתאום נשמעת צעקה.

"אמא ! יוסי שבר לי את המשחק" צועק דוד, הבן הצעיר. אני חושבת "אוי, מה אני אמורה לעשות". "המורה סיגל, אני אחזור אליך עוד מעט", משיבה האם למורה.

לקראת הערב עם תחילת היערכות לשינה, הדברים לא בדיוק זורמים. כששאר הילדים מתחילים להתארגן, יוסי ממשיך להסתובב בין הרגליים, קופץ ממקום למקום, זורק כדור שנופל על יד הסירים.  אני קוראת ליוסי "נו, תתקלח, תכין את התיק". הוא מתעלם ממני. בקריאה שנייה שלי הוא ממשיך להתעלם ורק עם הרמת הקול "יוסי!" אני זוכה לתגובה. יוסי מגיב "אמה למה את צועקת". אני נאלצת לעזוב את הבישולים ומתחילה ללוות אותו, כי אחרת זה לא יסתיים.

תיאורים אלו הם שכיחים מאוד אצל הורים שמתמודדים עם ילד עם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות או  איי די הץ די – ADHD  – כפי שהוא מכונה בעולם הרפואי. במאמר הזה ננסה לעשות קצת סדר לגבי הפרעה זו שמקבלת יותר ויותר חשיפה בחברה. במאמר זה ניתן סקירה בנושא אבחון, גישות טיפול וקצת טיפים להורים כדי שבכל זאת ידעו איפה להתחיל.

השם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות הוא הכינוי שניתן להפרעה שבו ילד או ילדה יש קושי משמעותי בהתנהגותו עקב קושי להקשיב, פעלתנות יתר,ופזיזות. הקושי צריך להיות קושי למעבר למה שמצופה לגילו.  לדוגמא, לילד בן 4 מצפים ליכולת הקשבה קצרה יותר מאשר לילד בן 9. הכינוי בלועזית  ADHD מבוסס על ראשי תיבות למלים ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER שתרגומה היא הפרעה של חוסר קשב ופעלתנות יתר.

השכיחות של ADHD  בילדים נע בין 3 עד 5 אחוזים באוכלוסייה הכללית אם כי יש דיווחים לאחרונה עם ממצאים של 10%. עולה שאלות רבות לגבי העלייה בשכיחות זו. האם זה בגלל שיפור באיתור ילדים אלו או שינוי בגישה או האם יש השפעה של הסביבה הפיזית – כמו חשיפה לחומרים מזהמים שמעלה שכיחות זו. יש יותר בנים עם ADHD  מאשר בנות ביחס של 3 בנים מאובחנים עם ADHD  לכל ילדה שמאובחנת. בכל כתה של 30 ילדים, סבירות גבוהה ביותר שתכלול בין אחד לשני ילדים עם ADHD. עובדה זו לא תקל על מורה וייתכן מאוד שתשפיע על איכות הלמידה בכתה.

הפרעה זו היא הפרעה ביולוגית לכל דבר וכמו הרבה הפרעות ביולוגיות היא מושפעת מהסביבה. יש בסיס גנטי מובהק ל ADHD. הדיבור של "התפוח לא נופל רחוק מהעץ" מאוד מתאים פה. מחקרים הוכיחו שלהורה עם ADHD יש ילדים עם  ADHD.

אולי הפרעה זו מקבלת הדים תקשורתיים חזקים בימים אלו אך היא איננה הפרעה חדשה של הימים האחרונים.  בשנת 1845, רופא בשם דר היינריך הופמן, כתב ספר של שירי ילדים על ילדים ומאפייניהם. אחד התיאורים היה על ילד בשם פיל שכנראה סבל מהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות . כ60 שנה אחרי זה ב-1902, רופא בשם סטיל תיאר בספרות המקצועית קבוצה של ילדים שסובלים מ"פגם בשליטה מוסרית". ב-1920 בעקבות מגפה שתקפה מיליונים רבים של ילדים החלו דיווחים על ילדים ש"הבריאו" ממחלה זו  שהחלו להראות התנהגות של קשיי קשב והיפראקטיביות. ובשנות החמישים למאה הקודמת החלו להישמע מושגים כמו מחלות מח מינימאליות – דהיינו ילדים שהראו תפקוד כללי סביר אך הראו קשיים בסרבול מוטורי, למידה, קשב וריכוז ופעלתנות יתר. ב1968 הופיע לראשונה בספר של אבחנות פסיכיאטריות  – דבר שמכונה DSM – אזכור ראשון לקיומו של ילד עם קשיים אלו. ובמהדורות בהמשך בספר אבחנות זה החלו להופיע הכינוי הידוע של הפרעת קשב – ADD – ואחרי זה השם כפי שידוע היום הפרעה קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). ובל נשלה את עצמנו, המהדורה הבאה היא בדרך עם תיקונים וסייגים חדשים.  כל זה מראה שלא שמענו את המילה האחרונה לגבי הפרעה זו.  ADHD  היא אכן קיימת אך הבנתנו עדיין לוקה בחסר וייקח זמן רב עד שיתבהר התמונה באופן מלא. ומה לעשות עד אז היא לדעת את המה שניתן לדעת כדי להתמודד עם בעיה שמפריע בתפקוד היומיומי של הילד ומשפחתו וסביבתו.

איך יודעים שיש לילד ADHD ומי קובע את זה ? שוב אנו נאלצים לפנות לספר של אבחנות פסיכיאטריות בשם DSM – "די אס אם" (נכון, משתמשים בספר זה, וזה לא אומר שילד עם ADHD  הוא ילד פסיכי). במהדורה האחרונה של DSM מופיע הנחיות על איך מאבחנים ילד עם הפרעה. קיימת רשימה של פריטים (המכונים קריטריונים) שהם סה"כ תיאורים של סוגי התנהגות מחולקים לתחום של קשב ותחום של היפראקטיביות / פזיזות.

כדי לקבוע שלילד או ילדה יש אבחנה של ADHD צריך להיראות אצל הילד 6 מתוך 9 פריטים או במלים אחרות "סימפטומים" של קשיי קשב  או  6 מתוך 9 פריטים של היפראקטיביות /פזיזות או שניהם. ההתנהגויות חייבות לקרות לעתים קרובות. זאת אומרת שהן צריכים לאפיין את הילד. לכולנו – המבוגרים – יש ימים שאנו לא מתפקדים במיטבנו. גם לילדים יש ימים כאלו. ורק בגלל יום לא טוב לא רצים לרופא בשאלה של קשב וריכוז. אלא צריך דווקא כן לעלות את השאלה לגבי ילד שרוב הימים הם ימים "לא טובים".  סימפטומים שמאפיינים ADHD  חייבים להיות קיימים לפחות 6 חודשים וחלק מסימפטומים חייבים להיות קיימים מלפני גיל 7 שנים. כך שלא מספיק חודש ימים של תפקוד לקוי כדי לקבוע אבחנה. כמו כן הפרעה זו איננה מתחילה בגיל 12 שנים. ייתכן שילד יאובחן בגיל 12 אך חייב להיות תיאור של מאפייני ADHD  שהיו קיימים לפני גיל 7 שנים.

קביעת אבחנת ADHD דורשת שני מרכיבים חשובים נוספים. ייתכן שאצל ילד מסוים יש התנהגותיות שקצת מזכירות ילד עם ADHD. ייתכן שהוא מעט תנועתי או עם מעט דברנות יתר או קצת פזיז. לעומת כן הילד מתפקד סה"כ טוב הן בתחום הלימודי, החברתי והביתי. זאת אומרת לילד זה אין תפקוד לקוי בצורה משמעותית ולכן הוא לא יקבל אבחנה של ADHD.  בנוסף דווח על ידי גורם אחד – לדוגמא מורה אחת  –  שיש לילד קשיי קשב וריכוז אינו מספיק כדי לקבוע אבחנה. נדרשת דווח של תפקוד לקוי בלפחות שני מישורים  – כמו בבית וגם בבי"ס או בבי"ס וגם בחוג.  הנחיה זו בא לוודא שהקביעה מבוססת על תפקוד ילד וללא השפעה של גורם זה או אחר.

ההנחיה האחרונה ואולי הכי חשובה היא הצורך בוידוי על ידי הגורם שמאבחן את הילד שהתמונה שנראית כמו ADHD  אכן היא ADHD. יש בעיות אחרות שיכולות להתחקות כמו ADHD  כמו ילדים עם חרדות שנראים שלא מקשיבים אלא דווקא עסוקים בחרדות שלהם. דוגמא אחרת תהיה ילדה עם אסטמה פעילה עם קשיי נשימה שעסוקה מדי בעבודת נשימה כדי להקשיב בכתה. ואילו דוגמא שלישית תהיה ילד עם פרכוסים "שקטים" או נתקים בו הוא בוהה לשניות בודדות. התמונה שנראית היא ילד חולמני למרות שבפועל הוא עם פרכוס – דבר שדורש בירור וטיפול אחר לגמרי.

אם כל זה לא מבלבל מספיק, יש הפרעות אחרות שמרבות להופיע יחד עם ADHD. הפרעות אלו נקראים הפרעות נלוות. כי כשמוצאים אצל ילד הפרעה אחת, אז חובה לחפש קיומה של הפרעה נלוות. דוגמא קלאסית לזה תהיה לקות למידה. מעל 50% ילדים עם ADHD יש לקות למידה וגם הפוך. דוגמאות אחרות כוללות הפרעה מרדנית ומתנגדת, הפרעת התנהגות , הפרעת טיקים וחרדות.

על רקע הצורך בקבלת תמונה מקיפה על תפקוד הילד – כמו מבית ספר, חוג וכדומה וברצון לקבל את המידע הזה בצורה תקפה ומהימנה פותחו שאלונים. שאלון פירושו רשימת שאלות מובנות עם אפשרות לבחור מתוך מספר תשובות. שאלונים בד"כ ממולאים הן על ידי הורים, מורים ומדריכים. שאלונים מוכרים היום כולל שאלון על שם קונורס, אקנבק וונדרבילט.

מאוד נפוץ היום הוא שימוש במבדקי מחשב כמו בדיקת "טובה". מקובל היום לחשוב ששימוש במבדקים אלו הינם הכרחיים בכדי לקבוע אבחנה. הדבר הוא משגה ולא נכון. יש בעיות קשות בשימוש במבדקים אלו ויכול להביא לאבחנה לא נכונה. ייתכן שבעתיד יפותחו מבדקים מהימניים יותר – אם כי עדיין הם לא בשוק. יש להגיד בצורה ברורה שניתן לקבוע אבחנה של ADHD  ללא מבדקים אלו ואולי חשוב יותר להגיד שביצוע מבדק כזה אינה כלל בא במקום ביצוע אבחון אצל גורם מאבחן.

כפי שניתן לראות עבודת אבחון היא עבודה מורכבת וחשובה ביותר. עבודה זו חייבת להתבצע על ידי גורם מיומן ומנוסה בתחום זה. האבחון דורש קבלת מידע ממספר גורמים,  קבלת רקע מעמיק מהורה, ראיון עם הילד ובדיקה גופנית. עבודה זו איננה ניתן לביצוע במספר דקות. במקרים מהירים ניתן לבצע אותו ב45 דקות.

כפי שהזכרנו קודם,  ADHD  הינה הפרעה שבבסיסה היא ביולוגית. היא הפרעה ביולוגית לא פחות מאשר אסטמה, סכרת או התקף לב. אלא, ביטוייה מושפעים באופן מאוד משמעותי על ידי הסביבה. משפחה עם הבנה לגבי ADHD ומסגרת לימודית תומכת יכולים להשפיע עמוקות באופן חיובי על תפקוד ילד עם ADHD. וגם חלילה ההפוך.

לילדים עם ADHD יש קשיים רבים בביצוע מטלות בית ספר. עצם הצורך לשבת במקום אחד לזמן ממושך ולהתעסק במטלה שלא נבחרה על ידי הילד כבר מהווים נקודת פתיחה לא מעודדת. הקושי של ילד עם ADHD  למלא הוראות, להתארגן ולא לזוז ממקומו מביא לכך שהתפקוד בכתה במקרים רבים אינו מוצלח. ואם הילד אכן העביר את הזמן בכתה בלי לעשות בעיות, אזי עם הגעתו הביתה צפויה המשך קשיים בכל הקשור לנושא הלימודי. עקב קשיי הארגון יש לצפות שילקוט הילד לא ייראה מסודר למופת בלשון המעטה ויותר סביר שיהיו חסרים דפים שצריכים לעשות עליהם שיעורי בית. עצם מטלות של שיעורי בית ייתכן ולא יהיו רשומים במחברת. על רקע מכלול זה, לא מפתיע שבי"ס עבור הילד עם ADHD וגם הוריו ומוריו לא מהווים נקודה שמחה.

לאור העובדה שציינו שהסביבה של ADHD  מושפעת באופן משמעותי על ידי הסביבה ניתן לראות שמצבים מסויימים יגבירו את קשיי הילד כמו: מצבים מוכרים, מטלה קשה, עבודה עצמאית, זמן ממושך ,  חיזוק מינימלי/לא מיידי ,וכתה בבי"ס. לעומת זה יש מצבים שישפרו את תפקוד הילד כולל: מצב חדש, בחירה חופשית,  לימוד אחד על אחד, זמן קצר, חיזוק מיידי, משרד של הרופא .

אחרי שעוברים אבחון ונקבע שיש לילד ADHD מתחילות להישאל השאלות לגבי מה עושים. ה"מה עושים" הזה הוא נושא מאוד טעון ונתון לויכוחים סוערים. אולם אין צורך להיכנס ללהט הדברים אלא צריך לנסות לתפוס קצת מרחק ולבחון את הדברים בצורה כמה שיותר עניינית.

היות שלרוב האנשים יש משאבים מוגבלים – הן בכסף, זמן וכוחות נפש, מאוד רצוי להיות ביקורתי כלפי השימוש במשאבים המוגבלים. נראה שרצוי "לשלם" רק עבור פתרונות בדוקים עם הוכחות על יעילות. זה שגב' בשכונה אמרה שהטיפול ההוא עשה נפלאות לילד שלה לא מספק. ייתכן שהנפלאות שלה הן לא הנפלאות שלך ושבעיית ילד שלה שונה באופן משמעותי מבעיית ילד שלך. מוצעים בשוק היום בתחום טיפול בקשב וריכוז מגוון רחב של פתרונות פלא. מה שמשתף את רובם הינו חוסר הוכחות על יעילות. בשלל ההצעות לטיפול עומדים כעת על הפרק 2 וחצי גישות עם הוכחות על יעילות: עיצוב התנהגות, טיפול תרופתי, ומתחיל להצטבר עדות לגבי תרגילי קשב.

עיצוב התנהגותי הינו שימוש בטכניקות מסוימות בכדי לשנות התנהגות. באופן כללי שימוש בגישה זו משנה התנהגות או תגובה של בני אדם לגירויים מסוימים באמצעות שימוש של חיזוקים חיוביים או שליליים. בכל הקשור לטיפול בADHD  בגישה זו מלמדים את הורים טכניקות אלו בכדי להעלות תדירות של התנהגויות טובות ולהוריד תדירות של התנהגויות לא רצויות. דוגמא לכך תהיה חיזוק התנהגות טובה על ידי קבלת פרסים/נקודות או שבחים. בדרך כלל לימוד גישה זו מתבצעת באמצעות מפגשים פרטניים או קבוצתיים עם מנחה שנמשכים בין 8 עד 12 מפגשים. לימוד באמצעות קבוצה הוכחה כיעילה לא פחות מאשר לימוד פרטני וכמובן בעלות נמוכה יותר באופן משמעותי. יש להדגיש ששימוש בגישה זו עוזרת כל עוד ממשיכים ליישם גישה זו. לרוב גישה זו הינו ללא תופעות לוואי. זה המקום להדגיש שטיפול פסיכולוגי דינמי קלאסי כמו שיחות אינו יעיל ואינו טיפול נכון לרוב הילדים עם ADHD.

טיפול תרופתי בADHD  מוכר מאז 1939 עם פרסום מאמרו של פסיכיאטר בשם ברדלי שדווח על שימוש מוצלח בתרופה בשם בנזידרין בשיפור מטופלים עם בעיות התנהגות. בנזדרין שייך לאותה קבוצת תרופות של מתילפנידט או ריטלין כפי שהוא מוכר לציבור. מאז, מאות מחקרים הראו יעילות ובטיחות בעקבות טיפול תרופתי עם ריטלין בילדים עם ADHD. ריטלין שייך לקבוצה של תרופות המכונה "מעוררים". תרופות אלו משפרות קשב, מוריד אי שקט פסיכו מוטורי ופזיזות. תרופות מעוררות פועלות על ידי העלאת רמה של דופאמין במח. עליה ברמה זו מגרה מעגלים הקשורים לקשב ומוטיבציה ובכך משפרת יכולת להתמקד ולסיים משימות. חשוב לציין שטיפול עם ריטלין הינו טיפול סימפטומטי – זאת אומרת השימוש בו מוריד סימפטומים שלADHD  אך אינו מבריא את ההפרעה. עם הפסקת הטיפול יחזרו הסימפטומים. הדבר דומה לשימוש במשקפיים. כל עוד מרכיבים אותם ניתן לתפקד בצורה טובה יותר אך ברגע שמפסיקים להרכיב אותם הקושי בשל קשיי ראייה חוזר.

לפני כעשור החלו לצאת לשוק תרופות  עם סוגים חדשים של "ריטלין". רק חלק מהם הגיעו ארצה. הידועות בהם הם קונצרטה וריטלין LA. החידוש בתרופות אלו הינו אורך טווח השפעה. קונצרטה מכילה החומר הפעיל בריטלין בכמות ששווה ל3 מנות של ריטלין רגיל אך משחררת את התרופה בצורה איטית לאורך כ-12 שעות. ריטלין LA דומה לזה, אך מכיל תרופה להשפעה בין 8-10 שעות. תרופות אלו נותנים מענה לכיסוי תרופתי לאורך היום לעומת טיפול עם ריטלין רגיל הישן שנתן מענה רק ל4 שעות. לפני כן, אלו שרצו כיסוי יותר ארוך היו צריכים לקחת מספר מינונים ביום. לאחרונה יצאה לשוק מדבקה שמכילה ריטלין. כעת מדבקה זו רק מגיעה במסגרת יבוא אישי.  מעבר לריטלין קיימות תרופות לטיפול בADHD  מסוג אחר. אך השימוש באלו מהווים קו השני בטיפול ברוב המקרים.

תופעות לוואי של טיפול תרופתי עם מעוררים ברוב המקרים הינם לא משמעותיים. השכיחים בהם כולל ירידה בתאבון וקושי להירדם. תיתכן השפעה מסויימת על משקל ועדיין לא ברור לגבי השפעה על גובה. בכ-5% מהמקרים יש תופעה של טיקים שברובם עוברים עם הפסקת הטיפול. קיימות גם אפשרות של כאבי ראש וכאבי בטן. בין תופעות לוואי המפריעים ביותר נכללות שקט יתר, בכיינות ועצבנות. במידה שיש תופעות כאלה צריך לבחון חלופה תרופתית אחרת. בסוף יש גם לציין שתרופות מסוג מעוררים הינם תחת פיקוח הדוק מצד הרשויות וזה לאור הסיכון שתיתכן התמכרות לתרופות אלו. אך בפועל, בשימוש תחת פיקוח ובמינונים הניתנים עבור ADHD, אין סיכון משמעותי לכך.

בעשור האחרון החלו להתפרסם מאמרים ראשוניים שדווחו על שיפור קשב אחרי אימון קשב. יש מספר סוגים לגישה זו אך רובם עובדים על עקרון דומה. עקרון שניתן לאמן את מח ביכולת קשב באותו צורה שמאמנים את גוף ביכולת גופנית. מצטרפים לדבר זה הינו דווחים על שיפור בסימפטומים של ADHD באלו שהתאמנו ביוגה או מדיטציה, בהם גם מאמנים את קשב בצורה דומה. עדיין מוקדם לקבוע בצורה ברורה היעילות של גישה זו. אך יש ברעיון הזה בסיס רפואי סביר וגיבוי מחקרי כך שכדאי לעקוב אחרי התפתחויות בהמשך.

היום יש תמיכה בשילוב מרכיבים שונים בטיפול עבור ADHD. הדבר מכונה טיפול רב מערכתי  וכולל תחילת טיפול באמצעות עיצוב התנהגות שגם מכיל מידע לגבי ADHD ותמיכה להורים, ובהמשך גם טיפול תרופתי.

לסיכום, ADHD הינה הפרעה משמעותית שגורמת לקשיים משמעותיים בכל תחומי החיים של הילד ומשפתחו. כדי לקבוע אבחנה נדרשת ביצוע אבחון על ידי גורם מוסמך לכך ואינם תלויים בביצוע מבדקי קשב וריכוז. עם קביעת אבחנה חשוב גם לבחון קיומן של הפרעות נלוות כמו לקויי למידה. טיפול נאות משלב בין עיצוב התנהגות וטיפול תרופתי. ילד עם ADHD  שמקבל טיפול הולם צפוי להצליח ולמצות את הפוטנציאל הטמון בו. ואולי לזה התכוון חכמינו לפתגם "חנוך הנער על פי דרכו."

למידע נוסף: מבדק ממוחשב ל-ADHD: הכרחי או יקר ומיותר?