פעילות הגומלין בין סביבה ותורשה מהווה מסגרת כללית להבנת ההתפתחות, אולם ההבנה כיצד בדיוק מתרחשת פעולת גומלין זו הביאה להתפתחותן של מספר תיאוריות התפתחותיות הנעות סביב צירים מקבילים אך שונים.

מאמר זה מתייחס לשתי תיאוריות מתוך הציר החברתי-רגשי, ומוסיף את ההיבט של תרומתם של בעלי חיים להתפתחות בציר זה.

התיאוריה הראשונה אליה נתייחס הינה גם המוקדמת יותר מבין השתיים, התיאוריה החברתית של אריק אריקסון (1902-1994). אריקסון מתווה שורה של שלבים מובחנים, השונים מבחינה איכותית, אותם עוברים בני האדם בסדר מסוים, הוא מייחס תפקיד מכריע לרגשות וליחסים החברתיים בכל שלב ושלב. בכל שלב מתמודד האדם עם סוגיה התפתחותית מסויימת אותה הוא פותר בדרכו (סרוף, קופר ודהארט, 2004). אריקסון רואה ב"משבר התפתחותי" שבכל שלב אתגר מיוחד הטומן בחובו הזדמנויות לצמיחה.לכל שלב ישנם פתרונות שונים, בתנאים טובים יותר יהיה הפתרון אדפטיבי ובתנאים טובים פחות עלולה להופיע תגובה רגרסיבית. אריקסון מדגיש כי האדם מסוגל להתמודד עם האתגר ההתפתחותי שבכל שלב בעזרת כוחות ה'אני' העומדים לרשותו (סולברג, 2007). פתרון של שלב אחד עשוי להשפיע על התמודדות האדם עם הסוגייה בשלב הבא.

התאוריה השניה, מאוחרת יותר, הינה פסיכולוגיית העצמי(self psychology) שייסד היינץ קוהוט (1913-1981).  קוהוט מעולם לא הגדיר במדויק את המונח "עצמי". מושג העצמי מתייחס לאישיות כולה, למכלול התפקוד הנפשי, לעצמי גופני, וכן למרכיבים מוגדרים יותר, כגון ייצוגו של האדם בעיני עצמו.

בעת יחסיו הראשונים של הילד עם סביבתו אין הוא תופס את האחר, האובייקט, כנפרד ממנו אלא כחלק אינטגראלי מחיי הנפש שלו. האובייקט ממלא בשביל המערך הנפשי של הילד פונקציה של הבטחת המשכיות העצמי שלו. ההורים נתפסים כמוותרים על עצמם ומצטרפים באופן מוחלט לתינוק לסיפוק צרכיו. עם התפתחות העצמי, משתנים האובייקטים אך הצורך של העצמי ביחסים עם זולת עצמי (SELFOBJECT) אינו חדל לעולם. הזולת עצמי הופך לחוויה הנחווית עם האחר, הממלא בעבור הנפש תפקידים של האובייקט הראשוני בילדות. הצורך של האדם שיקשיבו לו, ויתנו לו מקום בו הוא וצרכיו הם המרכז, נשאר כל חייו. צורך זה משאיר את העצמי פגיע תמיד ועל כן זקוק תמיד לקיומו של זולת עצמי. העצמי יכול לשמר את תחושת האחדות, הכוח וההרמוניה, אם בכל שלב של החיים יקבל מן הסביבה תגובות של זמינות וקבלה, שהם תנאים חיוניים לקיום נפשי. כדי שהעצמי ירגיש שמור, ללא סכנת התפוררות והתפרקות, הוא זקוק לחוויה שהוא יודע מה עובר עליו, שיש הגיון במה שהוא עושה.

זולת עצמי מספק לנו :

• ביטחון והגנה – דמות מוגדרת ויציבה, שלא מתפרקת ונבהלת מצרכי העצמי.
• נראות – דמות שרואה את השינויים הדקים במצב העצמי, שרואה את הפרטים הקטנים
• ארגון ומשמעות – נוכחות מפרשת ומארגנת את מה שקורה לעצמי
• דמיון ושייכות- נורמליזציה של התופעה, תחושת שייכות שמה שעובר על העצמי מתאים לגיל, מצב, וכד'
• מיוחדות – נוכחות שמדגישה את הטוב והייחודי שבי, שמחזקת את העצמי ויכולותיו.

העצמי מתפתח בשני צירים מקבילים : ציר האמביציות וציר האידיאלים.

בציר האידיאלים העצמי זקוק להורה כזולת עצמי מרגיע ומנחם, ומספק תסכול אופטימאלי (תסכול שהילד יכול לעמוד בו וללמוד דרכו את הגבולות והכללים).

בציר האמביציות העצמי זקוק לשיקוף של העצמי כגרנדיוזי, להערצה, זמינות וקבלה הנותנים תוקף ואישור לעצמי המתפתח וע"י זה דוחף את העצמי להגשים שאיפות ולהתקדם.

להלן טבלאות המסכמות את התיאוריות הנ"ל וכיצד בעלי חיים עשויים לסייע להתפתחות טובה יותר:

לגישת המשפחה במרכז יש הרבה הגדרות שנכתבו ופורסמו על ידי ארגונים שונים, חוקרים וכותבים בתחום בריאות הנפש, ההתערבות המוקדמת, עבודה עם הורים ומדעי החברה. התפתחותם והתרחבותם של רעיונות אלו עוזרים למטפלים המקצועיים להבין טוב יותר את המושג.

את ניצני הגישה ניתן למצוא במאמרים שפורסמו  כבר משנות ה-50. אולם, הרעיון לא התפשט לתחום הילדים בעלי הצרכים המיוחדים ומשפחותיהם עד שנות ה-80 אז הוגדרו ופורסמו העקרונות העיקריים של הגישה, על ידי Association for the Care of Children’ Health בארצות הברית:

• המשפחה היא הדבר הרציף והקבוע ביותר בחיי הילדים.
• חשיבות יצירת שיתוף פעולה הורים-מטפלים בכל הרמות והצורות: בטיפול האישי / בקביעת התכנית ההתפתחותית/ ביישומה/ בהערכתה ובקביעת המדיניות הכללית של המסגרת.
• מתן כבוד לשונות התרבותית, החברתית, והאטנית של המשפחות.
• זיהוי הכוחות הטמונים במשפחה ודרכם האישית והייחודית להתמודדות עם האתגר הכרוך בגידול ילדם.
• שיתוף רציף של ההורים והמטפלים האחרים במשפחה במידע לגבי הטיפול באופן תומך, מלא ולא מוטה.
• עידוד לתמיכה בין המשפחות ויצרת רשת חברתית.
• יצירת מערכת הכוללת את הצרכים ההתפתחותיים של הילדים ושל משפחותיהם.
• עיצוב מערכת שירות נגישה וגמישה מבחינה תרבותית ותואמת את צורכיהם של המשפחות.

בשנות ה-90 אימץ תחום ההתערבות המוקדמת בילדים בגיל הרך את הבסיס הפילוסופי של הגישה ואת היישום הקליני שלה. מאז ועד היום מתקיים הדיון בדרכים המיטביות לעבודה עם משפחות ובמתן שירות הכולל את הדרכים בהן המשפחות עצמן  יכולות לקדם את  ילדיהם (Espe-Sherwindt 2008).

גישת המשפחה במרכז רואה את הייחודיות של כל משפחה ומדגישה כי משפחתו של הילד היא הדבר היציב ביותר בחיי הילד ולכן היא המומחית ביותר בכל הנוגע להבנת יכולותיו וצרכיו. על המטפלים למצוא את האיזון בין התקוות של המשפחה ומה שהיא מוצאת כבעל משמעות ובין המצב הקליני הרלוונטי והמציאותי (2007 at al  Harrison).

אמא של אופק שואלת אותי על משחק התאמת צבעים. "אני חושבת שיהיה לו קשה ללימוד להתאים צבעים בשלב הזה" אני עונה. "הבת הגדולה שלי ידעה לשחק במשחק בגיל שלו, מה את חושבת?" ואני חושבת רגע על מה שאני חושבת…ומחליטה להמר: "אפשר לנסות, אל תצפי שאופק ילמד להתאים את כל הצבעים, תתחילי ב…" וממשיכה להדריך. אני הולכת הביתה בלב כבד, האם צפויה לאמא אכזבה? האם הייתי צריכה למנוע אותה? "ניסינו, וזה לא כל-כך מצליח" מעדכנת אותי אמא במפגש הבא. לאחר שבועיים, אמא נכנסת עם חיוך רחב לחדר "אופק מתאים את הצבעים. חמישה מתוך שלושה!" בשבוע לאחר מכן החיוך רחב אף יותר "אופק מתאים את כל הצבעים" אני חושבת על המשחק הזה: מה יש בו שדווקא אותו אמא רצתה ללמד בעצמה בבית? אני חושבת על התמיכה שלי ברעיון של אמא (שנשמע מופרך רק לפני שלושה שבועות) האם היה זה הימור שהצליח במקרה? או שאמא ידעה משהו שאני לא ידעתי?

במה גישת הטיפול של המשפחה במרכז שונה ממודלים אחרים?

גישות הטיפול השונות נבדלות זו מזו  בדרך שבה נתפס מקומן של המשפחות בטיפול: מהו תפקידן? מהי מידת מומחיותם? ומהו כוחם בקבלת החלטות לגבי הטיפול?

Professionally-centred model המטפלים במרכז

המטפלים המקצועיים הם המומחים שקובעים מה הילד והמשפחה צריכים וכיצד לספק צרכים אלו. המשפחות צריכות לסמוך על המטפלים המקצועיים ולהיות תלויות בהם מאחר והם מקבלי ההחלטות העיקריים.

Family-allied model ברית עם המשפחה

המטפלים המקצועיים רואים את המשפחה כבעלת יכולות ליישם את ההתערבות, אבל הצרכים של הילד והמשפחה ממשיכים להיקבע על ידי המטפלים המקצועיים.

Family-focused model  מיקוד במשפחה

המטפלים המקצועיים רואים במשפחה מקבלי שירות היכולים, עם עזרה, לבחור בין מספר אפשרויות נתונות את מטרות הטיפול.

Family-centred model המשפחה במרכז  

המטפלים המקצועיים רואים במשפחות שותפים שווים. ההתערבות היא אישית, גמישה ותגובתית לצרכים המזוהים על ידי המשפחה. המשפחה היא הגורם המחליט האולטימטיבי.

"בעבר הייתי שואלת את ההורים בתחילת התהליך למה הם מצפים? היום אני מבינה שהשאלה, או אולי הדרך שבה שאלתי אותה, אינה נכונה. לרוב התשובות היו "שיתקדם!" או "לא יודעים, את המומחית" ואת זה בדיוק רציתי לשנות…. כיום, אני שואלת יותר ויותר שאלות במהלך הטיפול עצמו.

מטרות ההדרכה לאביו של דניאל היא לעודד משחק משותף עם דניאל שקיבל לאחרונה אבחנה של PDD. דניאל נהנה לשחק לבד. בפגישה השנייה שלנו, הוא משחק בהתלהבות עם המוסך והמכוניות – מעלה ומוריד אותן בכביש. אני מדגימה כיצד אני "ממלאה דלק" לאחת המכוניות ודניאל מתעלם ממני. כשאבא מדגים, דניאל מסתכל. אבא מעודד את דניאל להוביל את המכונית שלו כדי שיוכל למלא גם לו דלק. אני מתרגשת מהאירוע ואומרת לעצמי שעכשיו אפשר למלא דלק לכל המכוניות ולמשוך את האינטראקציה עוד קצת. אני רואה שאבא הפסיק ומסתכל על דניאל, שחזר להסיע את המכוניות מעלה מטה בכביש. במחשבה ראשונה: חבל להפסיק את המשחק המשותף. במחשבה שנייה: הפעילות לא הייתה משמעותית לאבא?  "מה היית רוצה לעשות עכשיו? לעזור לדניאל לחזור על הפעולה או ללמד אותו דבר חדש?" אני שואלת. אבא לא מבין את השאלה, אני חושבת שהשאלה הייתה די פשוטה ואולי אבא לא הבין למה אני שואלת. אני חוזרת בדרך אחרת, כזו שמסבירה גם את הסיבה לשאלה. "זה משהו שהוא יודע לעשות, הייתי רוצה ללמד אותו משהו יותר מתוחכם" אבא עונה.

הגישה  על פיה מתרחש הטיפול, אינו מעידה כשלעצמה על התחושה החיובית של ההורים בתוך הקשר עם המטפלים המקצועיים. במחקר שנעשה נמצא כי תפיסת ההורים לגבי  רמת  הנוחות שהם חשים בקשר עם המטפלים המקצועיים, נשארת יציבה בכל המודלים המתוארים. לעומת זאת, כאשר מיושם מודל המשפחה במרכז, רמת השתתפותם  (participation) של ההורים, נמצאה גבוהה יותר באופן מובהק (Dempsey and Keen 2008).  מחקרים מראים, שהמשפחות יודעות לזהות את ההבדלים בין המודלים השונים ולרוב,  מביעות שביעות רצון גבוהה יותר בטיפול על פי  גישת המשפחה במרכז.

תפקידם של ההורים בחייו של ילדם הוא המרכזי ביותר וחשוב שבני המשפחה יבינו מהן יכולותיו ומהם צרכיו. הספרות המקצועית חוזרת שוב ושוב על שלושה היבטים חשובים בטיפול  ועל הנחות יסוד של מסגרת ההתייחסות:

1. ההורים מכירים את ילדם באופן הטוב ביותר ורוצים בשבילם את הטוב ביותר.
2. כל משפחה היא שונה ומיוחדת.
3. התפקוד המיטבי של הילד מתרחש בהקשר של משפחתו התומכת ובקהילה שלו.

הנחות אלו כוללות מעורבות ההורים בקבלת החלטות, שיתוף פעולה ושותפות, כבוד הדדי, קבלת בחירות המשפחה, תמיכה, התמקדות בכוחות, שירות גמיש ואינדווידואלי, שיתוף במידע והעצמה (King at al. 2004).

הברית עם ההורים נוצרת בהסכמה לגבי האמצעים, השיטות והמשימות שבעזרתם ההתערבות תיערך. כאשר ההורים תורמים לתהליך התכנון, עולה הסיכוי שהם יאמינו במטרות וימלאו תפקיד בהגשמתן.   (2007 Harrison).

אני פוגשת הוריו של עופר בתחילת השנה במעון השיקומי והקשר איתם מיידי. הם אנשים חמים ופתוחים והתקשורת איתם קלה וזורמת. בהמשך השנה אני חשה שמתחת לפני השטח הדברים הם שונים, אך אני מתקשה להבין מה בדיוק קורה? אני מנסה להדק את הקשר וכותבת עדכון קצר על מה שהיה בטיפול במחברת הקשר של הסייעות.  אני חושבת לרגע שאולי אמצא רמזים במחברת ומדפדפת לאחור. הסייעות מקפידות על רישום יומי ומורחב על ההשתתפות של עופר במהלך כל היום: אילו טיפולים קיבל,  איך ישן ואכל… אני רואה שאמא עונה: "איזה יופי, האם הבקבוק נשאר בגן?" בעמודים הבאים אמא חוזרת לבקש את הבקבוק. לאחרונה היא כתבה בכתב גדול "איפה הבקבוק?!?" אני סוגרת את המחברת ולתחושה שלי יש מילים: ההורים ואני לא נמצאים על אותו עמוד. בפגישת האמצע אני מקבלת אישור. ההורים מדווחים בסיפוק על התקדמותו של עופר ואני נאלצת לדווח שאני לא רואה את אותה ההתקדמות. לצערי, עופר לא התקדם בהשגת היעדים שקבענו.  דברי קשים להם, קשה לפספס. "ההורים מרגישים שוויתרת על עופר" מספרת לי העובדת הסוציאלית שנשארה לשוחח איתם אחרי הפגישה (מיתרונות העבודה הרב ציוותית). במחשבה ראשונה: לא נכון! האם כנותי מעידה על חוסר מחוייבות? במחשבה שנייה: עם רגשות לא מתווכחים ואולי זה נכון? אני מבטיחה לעצמי ללמוד כיצד לעזור להורים לבטא רגשות כאלו גם בפניי. אני קובעת עם ההורים פגישה בה אנחנו מחליטים ביחד על יעדים חדשים עד לסוף השנה. אנו מסכמים בינינו מהם הסימנים שיעידו על השגתם ועל חלוקת עבודה: מה ההורים עושים בבית ומה אני אעשה בטיפול.