בתחום הטיפול בבני אדם חלים שינויים מתמידים. המידע היה נאסף ומועבר מפה לאוזן כתורה, שוליות למדו מפי רבותיהם. אולם מזה כחמש מאות שנה האדם כבר אינו מקבל עובדות כפשוטן והוא חוקר אותן על מנת להיווכח באמיתותן.

בספר "האפיפיורית יוהאנה" טיפלה הגיבורה באפיפיור שסבל משיגדון באמצעות תמצית  מפרחי הסתוונית. כיום משתמשים בחומר "קולחיצין" המצוי בפרח זה, בכמויות גדולות ובצורה מזוקקת, כך שמתן 2-3 כדורי קולחיצין עוזרים למחלת השיגדון הרבה יותר ביעילות.

בעבר חשבו כי מגיפות מקורן בבארות המים. חשבו כי זבובונים נוצרים יש מאיין על גבי בשר רקוב. ורק בעקשנות רבה נוצר מדע הרפואה, ורק במאה ה-17 זוהו החיידקים על ידי מלטש העדשות ההולנדי לוונהוק, ורק במאה ה-19 הוכיח רוברט קוך כיצד לשייך חיידקים למחלות. הפסקנו להשתמש בהקזת דם, פרחים והדבקת עלוקות.

הגענו להישגים מופלאים ברפואה כיוון שהמדע דורש להוכיח כיצד טיפול במחלה מסויימת מביא לריפוי, ולא מוכן לקבל כמובן מאליו כל דבר בלי הוכחה מדעית. מאז קוך ועד היום שוכללה השיטה שבודקת עובדתית כיצד התערבויות מסויימות משפרות מצבם של חולים. השיטה האמינה ביותר היא השוואה של שתי קבוצות חולים, האחת – קבוצת המחקר – תקבל טיפול מסויים והשנייה – קבוצת הבקרה – תקבל טיפול סתמי, "אינבו". המטופלים משוייכים באופן אקראי לקבוצת המחקר או הבקרה. המטופלים שווים בכול, למעט בכך שהם מקבלים או טיפול או "אינבו". החוקר נחשב "עיור" אינו יודע מי מהנבדקים מקבל טיפול ומי מקבל "אינבו". הוא בודק את החולים לפני ואחרי הטיפול ורק לאחר מכן מגלה מי היה בקבוצת המחקר ומי בקבוצה הבקרה. שיטת מחקר זו נקראת " מחקר אקראי כפול סמיות". זה הדרך האמינה ביותר לוודא אם טיפול מסויים עוזר או לא.

אם ניתן לחולה שפעת ויראלית שלושים כמוסות אנטיביוטיקה משך שבוע, והוא יבריא – האם זה מוכיח כי האנטיביוטיקה היא זו שהביאה להחלמתו?  הרי אנו יודעים היום כי אנטיביוטיקה אינה הורגת וירוסים [אלא חיידקים] . אבל לו היינו לוקחים 20 חולים בשפעת ויראלית , ונותנים לכל אחד מהם חבילה של 30 כמוסות לבליעה במשך שבוע, לא הם ולא אנו יודעים מה מצוי בכמוסות, אך מישהו דאג ש 10 מהם יקבלו 30 כמוסות אנטיביוקטיה ו-10 יקבלו כמוסות זהות אך ריקות – היינו מגלים כי בלי כל קשר למה שמצוי בתוך הכמוסות – אותו אחוז בכל קבוצה היה מחלים תוך שבוע. ניסיון כזה, שבו שתי קבוצות זהות של מטופלים מחולקות באופן אקראי לקבוצת ניסוי [אנטיביוטיקה] וקבוצת בקרה [כמוסות ריקות] היה מוכיח שאין לאנטיביוטיקה כל קשר למחלה הויראלית.

האם ניתן לבצע מחקרים כאלה ברכיבה טיפולית כדי לבדוק את יעילותה?

הצרה היא שלא כל דבר ניתן לבדוק באופן כזה. לעיתים זה דורש המון עבודה. המון כסף להשקיע. עיבודים סטטיסטיים וכדומה. לעיתים המדדים שיש לבדוק לפני ואחרי ההתערבות הם בלתי ניתנים למדידה. לעיתים לא ניתן לתת התערבות "סתמית," או  שהחוקר לא יכול להיות "עיוור"  לצורת ההתערבות. גם קשה ביותר לייצר קבוצות מטופלים זהות. קשה לשכנע את ההורים להסכים שילדם יהיה מסווג אקראית לטיפול ממשי או "סתמי" לצורך מחקר… ועוד צרות רבות.

ובכל זאת קיים צורך גדול מאוד להיווכח מה ברכיבת הסוסים עוזר ומה לא. ומדוע?

ראשית, כיוון שיש תאונות של נפילה מסוסים. בשנת 2013 נעשה מחקר, רק בבית החולים אסף הרופא, שאסף את הרישומים על תאונות מרכיבת סוסים. משנת 2000 עלו האשפוזים כתוצאה מנפילות פי שש. מ 2 ל 12 בשנה. סה"כ 267 אישפוזים. 54% מהם עם פגיעת ראש. אחוז הילדים הוכפל. 16% מהילדים נפגעו בעת רכיבה טיפולית. ומדובר בבית חולים אחד.

שנית, למנוע שרלטנות. בישראל, מאז שהרכיבה הטיפולית ממומנת על ידי ביטוחי הבריאות ה"משלימים" יש עליה מטאורית בכמות החוות הטיפוליות. קיימים "בתי ספר" ו"מכללות" לרכיבה טיפולית. הקריטריון להתקבל לבית ספר כזה הוא "שליטה על סוס"   תעודת בגרות אינה נדרשת על פי הפרסומים של בתי הספר הללו. ימי הלימוד 1-1וחצי בשבוע. למשך שנה עד שנתיים. תכני הלימוד מגוונים. אפשר לראות באינטרנט כי חלק מהתכנים קשורים בסוסים, בפיזיולוגיה ובפסיכולוגיה שלהם, וחלק בילדים, התפתחות ופסיכולוגיה שלהם.

לשם השוואה, מרפאה בעיסוק , פיזיותרפיסטית או קלינאית תקשורת לומדת 4 שנים מלאות, לאחר בגרות מלאה, כאשר הקריטריונים לקבלה למקצוע הם גבוהים ביותר [כולל פסיכומטרי] ,  ויש לה תעודת BA לפחות. מטפלת באמנות או פסיכולוגית או עובדת סוציאלית שעוסקת בטיפול נפשי נדרשת לסיים תואר שני, כלומר 6 שנות לימוד אקדמאיות לפחות. ולאחריהם היא צריכה לקבל הדרכה קלינית במשך שנים, על ידי מומחים, על מנת שתוכל לבצע טיפולים.

אז בידי איזה איש מקצוע כדאי להפקיד את הילדים הרכים?

שלישית, כמייצגת ציבור רופאים גדול הנדרשים להפנות את הילדים, כלומר לתת הפנייה רפואית, אני צריכה לשאול את עצמי: את מי יש להפנות לרכיבה? מה הקריטריונים? מה היתרונות של הטיפול ? מה מוכח ? ואת מי אסור לי להפנות כיוון שהוא עשוי להינזק?

לפני שנה השתתפתי בוועדה אשר מונתה מטעם ח"יפא אשר בדקה את הנושא על כל 6 ההבטים הבאים:

1. מהם עקרונות הטיפול באמצעות סוסים, ומה מהותו
2. מה העדות הידועה כיום על התועלת בטיפול
3. מה הבטיחות בטיפול
4. מה ההתוויות להפניה לטיפול ומהן התוויות הנגד
5. מי מפנה לטיפול
6. מה האחריות הרפואית על רכיבה טיפולית

בוועדה השתתפו מומחים לנוירולוגיה והתפתחות הילד, פיזיותרפיסטית המשתמשת בסוס כמדיום טיפולי, והתייעצנו עם ראשי המקצוע בארץ, וכן פסיכולוגית וקלינאית תקשורת.

מצאנו כי יש תועלת ברורה במספר מצבים, יש הרבה תחושה חיובית אצל המטפלים ואמונה ש"זה עוזר מאוד" במצבים אחרים, ושיש גם התוויות נגד – כלומר ילד ילדים שאין להפנותם לרכיבה טיפולית. ההמלצות פורסמו והופצו בקרב כל רופאי הילדים בארץ והוצגו בכנסי רופאים.

קיימים לפחות שלושה סוגי טיפול באמצעות סוסים:

1. רכיבה טיפולית :  פעילות תרפויטית הנעשית על ידי מדריך רכיבה ואדם שהולך ליד הסוס.  המטופל עושה תרגילים בהתאם להוראות: הפעלת שרירים, חציית קו אמצע, שיווי משקל, קליעה למטרה וכו', כאשר הסוס עומד או נע לאיטו. התרגילים מתקדמים בקושיים כדי להגביר כוח, שיווי משקל וגמישות מפרקים. מעין "התעמלות על גב סוס."
2. היפו-טרפיה : באמצעות פיזיותרפיסט, או מרפא בעיסוק, כשגב הסוס מהווה אמצעי לטיפול ממוקד בלקות ספציפית כמו שיתוק מוחין חולשת שרירים על מנת לשפר איכות הליכה, מוטוריקה גסה, שיווי משקל ותנועתיות מפרקים . זה טיפול פרא-רפואי בלקות כלשהי, על גבי הסוס.
3. פסיכותרפיה בעזרת סוס equine-Facilitated Psychotherapy – טיפול פסיכולוגי שבו מטפל מוסמך לבריאות הנפש משתמש בסוס כאמצעי להעברת רגשות, היקשרות, קבלה, חוסר שיפוטיות, חיברות ופעילות קבוצתית. מעין טיפול נפשי הנעזר בסוס.

בישראל:

בישראל עשרות של חוות לרכיבה טיפולית וגם מוסדות רבים המקושרים כיום למכללות ואוניברסיטאות, שבהן נלמד המקצוע. תנאי הקבלה הם: 12 שנות לימוד וידע ברכיבה. תכנית הלימודים כוללת 600 (אוניברסיטת אריאל) עד 1000 (וינגייט) שעות, עם תוכן כולל להכרות הרכיבה, הסוס, פיסיולוגיה ופסיכולוגיה, ושעות פרקטיקום.

בישראל הוקמה ב- 2008 ועדה להסדרת תחום הרכיבה טיפולית על ידי בעלי מקצוע בנושא בראשם הגברת אניטה שקדי שהביאה ארצה לפני שנים רבות את הידע שלה מאנגליה. היא כותבת ספרים בנושא, ומלמדת אותו. ועדה זו פועלת תחת ההתאחדות הלאומית לספורט הרכיבה, ושמה לה למטרה לקבוע סטנדרטים לתחום זה, הכוללים ארגון תוכנית הכשרה ורישוי  לעוסקים בתחום. הועדה פירסמה המלצות להפעלת חוות טיפוליות וכן סילבוס מינימאלי מחייב להכשרה. אולם לעת עתה מסקנותיה נחשבות להמלצות בלבד ואינן מחיבות בפועל את החוות השונות ואת מסלולי ההכשרה השונים. הועדה נמצאת במגעים עם משרד הבריאות ומנהל הספורט לקידום חקיקה בנושא.

הרכיבה הטיפולית היום הנה טיפול הממומן על יחדי חברות הביטוח הרפואי המשלים (שב"ן) ונחשבות אמצעי נפוץ ביותר לטיפול במגוון בעיות,לאו דווקא עם אבחנה רפואית או פסיכיאטרית: החל מחוסר ביטחון עצמי, הפרעות קשב וריכוז, וכלה במחלות קשות, פיגור, אוטיזם ושיתוק מוחין.

רכיבה על סוס הינה פעילות פנאי מקובלת בעולם, ובראיון של זאב פרץ, בעל חוות רכיבה בתל מונד בYNET משנת 2006 הוא קבע: "חשוב לי להדגיש כי גם ילדים ובני נוער שסובלים מבעיות מינוריות – חוסר ביטחון קל או קשיים חברתיים שאינן פתולוגים – מוצאים ברכיבה פתרון נפלא".

ידוע כי קשר עם בעלי חיים נחשב כתורם לבני האדם. ידוע שבעלי כלבים בריאים יותר וחיים יותר שנים מחסרי כלבים. החיה אינה שיפוטית, אינה נעלבת או נוטרת, היא יצור שניתן להשליך עליו רגשות, והיא מגיבה לאדם בלי מחסום של מילים ומחשבות. יחד עם זאת צריך לדעת היטב כיצד לשלוט בחיה, להבין את תגובותיה, וכל מדריך חייב לדעת לשלוט בסוס היטב, ביחוד כאשר ילד רך מושם עליו באחריותו.

הדיווחים על תוצאות של התערבויות ברכיבה על סוסים רבים מאוד. אולם רובם המכריע של  המחקרים אינם איכותיים. מעל 80% מהמחקרים אינם מפרסמים תוצאות מדידות כלל. ואלה שמכילים מידע בר מדידה, גם בהם – רוב המחקרים אינם אקראיים כפולי סמיות. על פי רוב  מדובר בדיווח על קבוצת מטופלים קטנה, שמדווות על שיפור לאחר תקופה של כ-8 עד 16 טיפולים בממוצע.

אולם, כזכור לכול, כל חולה שפעת ויראלית משתפר תוך שבוע, בין אם קיבל אנטיביוטיקה ובין אם לאו. האם מוצדק אם כך לתת אנטיביוטיקה לכל חולה שפעת?

להלן דוגמאות :

SREBA ב 2006 מדווח: מתוך 50 עבודות שנסקרו משנת 2000 רק 11 הכילו מידע שניתן למדוד. וגם הם  בעיקר  מחקרי השוואת לפני-אחרי, או דיווחים על מקרה בודד. יחד עם זאת, ב 5 מתוך 6 מאמרים על רכיבה טיפולית המסקנה היתה שיש שיפור במוטוריקה גסה, ובאחד – שאין.

Snider וחבריו ב  2007  בדקו מאמרים על יעילות טיפולים בילדי שיתוק מוחין – לא רק בתחום המוטורי או בתפקוד, אלא גם בפעילויות והשתתפות, ומצא 9 מאמרים מדעיים בעיתונים "רציניים" [כלומר עיתונים שעוברים בקרת עמיתים] , מהם 3  בלבד היו כפולי סמיות.

תפקוד:   ב 3 מחקרים הוכח שיש שיפור  בסימטריה של האגן  בהשוואה לטיפול אחר, או לאי טיפול. והוכחה זאת  קיימת בטווח הקצר בלבד.

פעילויות : נמצאו 3 מחקרים לא כפולי סמיות,  שהוכיחו שיפור במדדי תפקוד כמו זחילה כריעה הליכה וכן לפי שאלונים סטנדרטיים –  שיפור בסולם חברתי וכללי . אבל לא ניתן היה להוכיח סיבתיות. כלומר הוכח רק הטיפול קשור לשיפור בתחום זה של פעילות מוטורית ותפקוד פונקציונלי בבית ובקהילה. אבל לא הוכח עדיפותו על שיטות אחרות או ללא טיפול.

השתתפות :  לא נמצא כל מחקר שהתייחס לנושא זה.

בשנת 2011 בעיתון החשוב Developmental Medicine & Child Neurology   נסרקו 77 מאמרים – 8 בלבד נמצאו מכילים מידע הניתן לבדיקה ואימות, וגם הם היו מחקרים לא כפולי סמיות. סה"כ בכל המאמרים היו 84 ילדים בקבוצות ניסוי, מול 89 בקבוצות הבקרה (אך החוקרים לא היו "עיוורים," המחקר לא היה כפול סמיות) .

בסך הכול בכל המחקרים, הטבה תועדה ב – 67/84 (80% ) מהמטופלים במדדי יציבה ושיווי משקל, לעומת 21/39 (50%) בקבוצות הביקורת אולם  החלוקה לקבוצת ביקורת וקבוצת טיפול היתה גרועה, המטופלים לא היו זהים בשתי הקבוצות, כך שלא מתאפשרת הסקת מסקנת משמעותית.

ב 2013 התפרסמה באותו עיתון סקירה רחבה המסכמת את כל ההתערבויות השונות בשיתוק מוחין, ובה היפותרפיה נזכרת כטיפול אפקטיבי, אך בהמלצה חלשה (כתום).

לקויות התפתחותיות אחרות

קיימים דיווחים בודדים על התערבויות בהפרעות התפתחותיות אחרות.

ב -עיתון Physical Therapy  בשנת  2012 דווח על מחקר בילדים עם לקויות התפתחותיות שונות  כמו אוטיזם, שיתוק מוחין, סירבול, תסמות דאון ולקות ראייה. טיב המחקר היה מעקב לפני ואחרי טיפול עם 4 תחנות: 3 חודשים לפני, 0 לפני, 3 חודשים אחרי, 6 חודשים אחרי הטיפול, וזאת בלי קבוצות בקרה. התוצאה מראה שיפר במדידת ש"מ ויציבה.

רכיבה טיפולית כטיפול רגשי:

במאמר מ 2006 על השפעה פסיכולוגית על ילדי החינוך המיוחד שהתפרסם בעיתון וטרינרי  פורסם מחקר שנעשה ב 17 ילדים, גם הוא בשיטת  "לפני, אחרי 8 פגישות טיפול" ללא קבוצת בקרה, להערכת כעס, חרדה, ביטחון עצמי, וקואורדינציה. התוצאה: הבנים דיווחו על הפחתת כעסים וגם האימהות דיוחו על שיפור התנהגותי.

בשנת 2007 בעיתון Health & Social Care in the Community   פורסם מחקר על 63 ילדים ללא קבוצת בקרה, באמצעות שאלוני תפקוד כלליים, שדיווח על שיפור קל של כ 10% בתוצאות השאלונים.

מחקרים אחרים על ADHD או אוטיזם או בעיות תפקוד חברתי לא יצויינו כאן בגלל כמות ילדים קטנה של 5-4 ילדים או מחקרים שבהם היתה נשירה של 50% מהמטופלים

לסיכום חלק זה, של איסוף עדויות, התרשמנו ש:

הטיפול בעזרת סוסים יכול להביא לשיפור בשליטה על שיווי משקל ויציבה ותנועיותיות מפרקים.

אולם חשוב לציין בנוסף:

הנחת יסוד בהתפתחות המוח שפעילות מוטורית, קצבית, פרטנית וקבוצתית, התערבויות דינאמיות ושפתיות, משחק ואינטראקציה – כולן עשויות להשפיע באופן חיובי על המוח המתפתח. בתחומים של דימוי עצמי, שליטה עצמית ובקרה, ואף תיתכן באופן תיאורטי הפרייה של מערכות מוחיות אחרות, כולל קוגניטיביות ושפתיות, מעצם העובדה שמדובר במערכות עצביות מתפתחות השלובות זו בזו. בכך הפוטנציאל ברכיבה טיפולית אינו שונה מהתערבויות רבות אחרות.

יש לציין כי גם בתחומי טיפול אחרים, כמו התערבויות פארא רפואיות או טיפולים נפשיים אחרים, יש קושי בהוכחת יעילות הטיפול. גם כאן, קיים קושי דומה, וחוזק העדויות על יעילות הטיפול אינו דומה לטיפולים רפואיים מקובלים.

אף ידוע כי במצבים של לקויות לא חמורות, התערבויות חינוכיות ולא של מטפלים מקצועיים גם כן מדווחת כמביאה לשינוי חיובי.

בתחומים כמו אוטיזם העדויות החותכות ביותר לשיפור תפקודי הן מתחום הטיפול ההתנהגותי.

בהפרעות קשב וריכוז – הדרכת הורים ושינויים התנהגותיים, במשולב לטיפול התרופתי – הן ההתערבויות הנכונות.

כאמור קיימת עליה באשפוזים – לפחות בבית חולים אסף הרופא – כתוצאה מתאונות רכיבה, הקשורה קרוב לודאי לכך שרכיבת סוסים הולכת ונעשית נפוצה, והטיפול זול וזמין לכול כתוצאה מהביטוחים המשלימים. יש להזהיר את ההורים כי יתכנו מקרי פציעה קשים, שברים, חבלות עמוד שדרה וראש, ואף מוות. ילדים הסובלים מאיש שקט פסיכומוטורי או בעיות התנהגות קשות, הרוכבים על בעל חיים גדול כמו סוס יכולים פוטנציאלית להביא לתגובות לא מבוקרות של בעל החיים והדבר יכול לסכן אותם ואת סביבתם.

מה ההמלצה אם כן לרכיבה טיפולית? מתי לבחור רכיבה טיפולית ומתי להמליץ סתם על חוג רכיבה?

הרופאים יפנו לרכיבה טיפולית ילדים עם לקויות מוטוריות, ובתנאי שאין התווית נגד (ראה להלן). מתוך צפיה שהטיפול ינתן על ידי מטפול פרארפואי באמצעות הסוס.

מהתייעצות עם גורמים מקצועיים בתחום, הגיל האופטימלי שבו ילד בשל התנהגותית לאינטראקציה על גבי סוס הוא שש שנים, ובכל מקרה ברוב המקרים לא לפני גיל 4. גודל הסוס חייב להיות מותאם לגודל הילד [שימוש בסוסי פוני, למשל].

בכל מקרה אחר, כמו קשיים רגשיים, לקויות למידה, אוטיזם והפרעות קשב וריכוז – אין כל אינדיקציה להפנייה רפואית. דומה הדבר לדרישה של חולה עם כאב שיניים להפנותו לכירופרקט, משום ששמע  שיש שם טיפולים נגד כאבים.

אמנם אנו חיים בעולם מתקדם. אדם עם כאב שיניים יכול לפנות לרפואה סינית או כירופרט, וכל אדם רשאי לפנות לחוות רכיבה טיפוליות. אינני חושבת שעל הרופאים להתנגד לכך שההורים יקחו את ילדיהם לרכב בחוות טיפוליות , או לכך שהביטוחים הרפואיים מאפשרים מימון של הדבר. אולם אני מתנגדת למתן הפנייה רפואית לכך. כמו כן, חובת הרופא המטפל לוודא שגיל הילד מתאים, שלא קיימות התוויות נגד, וחובתו להזהיר את ההורים מפני תאונות ולהתריע שיש צורך בהשגחה מרובה.

אירגון אמריקאי לרכיבה טיפולית NAHRA פירסם התוויות נגד רבות, החשובות שבהן:

• ספסטיות ניכרת שגרמה לדיסלוקציה של מפרקי הירך. קוודריפלגיה קשה.
• מומי ע"ש: איחוי חוליות, ספונדילוליסטזיס, פריצת דיסק חריפה, סקוליוזיס מעל 30 מעלות, אי יציבות של מפרקי ע"ש
• שברים פתולוגיים ואוסטאופורוזיס קשה
• שינויים במצב ההכרה, פרכוסים בלתי נשלטים , בלבול
• אי שקט פסיכומוטורי או הפרעות התנהגות קשות.
• נטייה לדימומים, מצבים רפואיים כמו פצעי לחץ, היפרדות רשתית, דלקת מפרקים חריפה.
• איננו ממליצים על טיפול זה מתחת לגיל 4.

רכיבה על סוסים היא פעילות מהנה וחיובית למרבית בני האדם. היא גם עשויה להיות מסוכנת.

סוגי הטיפול באמצעות סוסים נבדקו ונחקרו במחקרים אולם קיימת הבעייתיות להוכיח את האפקט הטיפולי.

כיום קיימת המלצה רפואית ברורה להפנות לרכיבה טיפולית, כחלק מתכנית טיפול, על ידי מטפל פרארפואי מוסמך, במצבים של הפרעת קואורדינציה [סירבול מוטורי] משמעותית ושיתוק מוחין, ובתנאי שאין התוויות נגד.

לגבי שאר הילדים הפונים לרופא הילדים או המשפחה על מנת לקבל "הפניה" לביטוחים המשלימים – לא תרשם הפניה רפואית. תפקידו של הרופא הוא לידע את המטפלים במצבו הרפואי של הילד, לוודא שאין התוויות נגד, ולמסור את האזהרות הבטיחותיות בכובד ראש.

רצוי להגיע להבנה עם הביטוחים המשלימים בנושא המסמכים הדרושים לקבלת שירות ביטוחי זה.

1. -John A Sterba, Brian T Rogers, Amy P France, Deborah A Vokes , Horseback riding in
2. children with cerebral palsy: effect on gross motor function Developmental Medicine & Child Neurology 2002, 44: 301–308 301
3. -John A Sterba,  Does horseback riding therapy or therapist-directed hippotherapy rehabilitate children with cerebral palsy? Developmental Medicine & Child Neurology 2007, 49: 68–73
4. -Laurie Snider, Nicol Korner-Bitensky, Catherine Kammann , Sarah Warner, Maysoun Saleh, Horseback Riding as Therapy for Children with Cerebral Palsy: Is There Evidence of Its Effectiveness? Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, Vol. 27(2) 2007: 5-23
5. -Pamela N. Schultz, G. Ann Remick-Barlow and Leslie Robbins, Equine-assisted psychotherapy: a mental health promotion/ intervention  modality for children who have experienced intra-family violence Health and Social Care in the Community (2007)
6. 15 (3): 265–271
7. -Kay Sudekum Trotter , Cynthia K. Chandler , Deborah Goodwin-
8. Bond & Janie Casey (2008): A Comparative Study of the Efficacy of Group EquineAssisted Counseling With At-Risk Children and Adolescents, Journal of Creativity inMental Health, 3(3): 254-284
9. -MONIKA ZADNIKAR, ANDREJ ASTRIN, Effects of hippotherapy and therapeutic horseback riding on postural control or balance in children with cerebral palsy: a meta-analysis Developmental Medicine & Child Neurology 2011, 53: 684–691
10. -Janet K. Kern, Charles L. Fletcher, Carolyn R. Garver,Jyutika A. Mehta, Bruce D. Grannemann, Kandice R. Knox, Theresia A. Richardson, Madhukar H. Trivedi ,Prospective Trial of Equine-assisted Activities in Autism Spectrum Disorder, MD  ALTERNATIVE THERAPIES, may/jun 2011, 17(3): 14-20
11. -Koenraad Cuypers, Karin De Ridder, Arve Strandheim,The Effect of Therapeutic Horseback Riding on 5 Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder:A Pilot Study, THE JOURNAL OF ALTERNATIVE AND COMPLEMENTARY MEDICINE, Volume 17, Number 10, 2011, pp. 901–908
12. -Anabel Corral Granados, Inmaculada Fernandez Agı,Why Children With Special Needs Feel Better with Hippotherapy Sessions: A Conceptual Review THE JOURNAL OF ALTERNATIVE AND COMPLEMENTARY MEDICINE, Volume 17, Number 3, 2011, pp. 191–197
13. -Layla Esposito,1 Sandra McCune,2 James A. Griffin,1 and Valerie Maholmes, Directions in Human–Animal Interaction Research:Child Development, Health, and Therapeutic Interventions Child Development Perspectives Volume 5, Number 3, 2011, Pages 205–211
14. -Hardy, Jill C., "Therapeutic Riding and Its Effect on Self-Esteem" Submitted in partial fulfillment for the requirements for the degree M.S. Special Education
15. School of Education St. John Fisher College, April (2011). Education Masters. Paper 68. St. John Fisher College, Fisher Digital Publications
16. -Debbie J. Silkwood-Sherer, Clyde B. Killian, Toby M. Long, Kathy S. Martin, Hippotherapy—An Intervention to Habilitate Balance Deficits in Children With Movement Disorders: A Clinical Trial, Physical Therapy 2012,  92 (5), 707-719
17. -Cara N. Whalen1 & Jane Case-Smith2 Therapeutic Effects of Horseback Riding Therapy on Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 32(3):229–242, 2012
18. -SARAH MCINTYRE. CATHERINE MORGAN, LANIE CAMPBELL,LEIGHA DARK,NATALIE MORTON, ELISE STUMBLES, SALLI-ANN WILSON, SHONA GOLDSMITH, A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence IONA NOVAK, Developmental Medicine & Child Neurology 2013, 55: 885–91
19. -Alison Selby, Alexa Smith-Osborne , A Systematic Review of Effectiveness of Complementary and Adjunct Therapies and Interventions Involving Equines Health Psychology 2013, Vol. 32, No. 4, 418–432
20. -Kathleen Kemp , Tania Signal ,Helena Botros, Nik Taylor, Kathy Prentice, Equine Facilitated Therapy with Children and Adolescents Who Have Been Sexually Abused: A Program Evaluation Study J Child Fam Stud, Springer Science+Business Media New York 2013
21. -NARHA Standards & Accreditation Manual J1-5,2008, PRECAUTIONS AND CONTRAINDICATIONS
22. (https://www.mgharena.com/Precautions-and-Contraindications.pdf)
23. -Who can Ride, For NARHA CENTERS, Dr Joff Barnett, https://queenofheartsranch.com/uploads/Who_Can_Ride.pdf