טיפולים תרופתיים להפרעות קשב ופעלתנות יתר

דר' עידית פוזנר, מומחית לנוירולוגיה ילדים והתפתחות הילד, בוגרת לימודי פסיכיאטריה של הגיל הרך, הדרכת קבוצות וחינוך רפואי)

אביא בפני הקוראים את המידע העדכני (פברואר 2024) על הטיפול התרופתי ב ADHD

אולם אי אפשר בלי הקדמה קצרה של עמוד אחד – דלהלן. אם לדעתכם אינכם זקוקים לה – דלגו לפרק הבא. אולם יש לי לפני כן כמה תובנות על טיפולים לא תרופתיים שכדאי שתדעו.

עשר שורות על האבחנה:

ההפרעה  כיום מאובחנת ומאותרת בגילאים צעירים מהעבר, ומסתבר שלמעלה מ 60 אחוז מהילדים סובלים ממנה גם כמבוגרים.

האבחנה מבוססת בעיקר על ראיונות ושאלונים ולעיתים נתרמת גם מתצפיות התנהגותיות – אבל לא תמיד בחדר הרופא ייראו התסמינים אצל הילד.

הראיון נועד להקשיב לילד והוריו, בכל תחומי ההשתתפות בחייו: בריאותי, התפתחותי, רגשי, חברתי, לימודי, התנהגותי.

חשוב לדעת גם על בעיות ראייה, שמיעה, אכילה, הפרעות שינה וכדומה. וכן לברר אם יש רקע בריאותי או משפחתי של מום לב, דום לב, הפרעות קצב לב בגיל צעיר, יתר לחץ דם בגיל צעיר, מחלות נפש, הפרעות תנועה, ובעיות נוירולוגיות והתפתחותיות אחרות.

השאלונים נועדו לבסס את האבחנה הפורמלית, אני משתמשת בשאלוני דופאול או ונדרבליט מקיפים, ולעיתים גם בשאלוני קונורס מלאים. חשוב לומר שאין סטנדרטים ישראלים לשאלונים אלה, ולכן הציינון שלהם אינו משקף בהחלט את הנורמה בישראל.

בנוסף אני מתרשמת בשיחה ובדיקה מהמצב הרגשי והמנטלי של הילד והאם יש לקויות גופניות ונוירולוגיות.

7 שורות על כלי איבחון נוספים:

חשוב לציין: בשום מקום בעולם לא נקבע שאבחנה של הפרעות קשב מחייבת אבחונים פסיכו דידקטיים או בדיקות ממוחשבות. הבחירה בהם עוזרת כדי להחליט על אבחנה מבדלת, כלומר בהחלט במקרים לא מעטים ניתן להגיע לאבחנה מדויקת בלי ההוצאות המיותרות הללו. ניירות עמדה בארץ ובעולם קובעים במפורש שאין לבצע מבחן קשב ממוחשב לפני שבוצע אבחון מקיף ומעמיק ע"י נוירולוג, פסיכיאטר או מאבחן דידקטי.

אבל – היות שהפרעות קשב מלוות לעיתים קרובות בקשיים נוספים כמו לקויות למידה, ובעיות רגשיות שונות, ולעיתים קשה להבחין ביניהם – אני לעיתים ממליצה על תוספת של אבחונים הנ"ל. ולעיתים, כשהקושי הרגשי בולט מאוד –  על יעוץ אצל פסיכיאטר שתפקידו לאבחן אם יש הפרעה רגשית מוכרת (כגון דיכאון, חרדה וכדומה) ולהמליץ על תוכנית טיפול.

20 שורות על טיפולים לא תרופתיים

 הפנייה לפסיכולוג או תרפיסט  – אנא קראו בעיון את הערותי בנושא זה. הן חשובות!

הטיפול החשוב ביותר הוא חינוך ההורים והדרכתם באשר לביטויים ההתנהגותיים והתפקודיים של הילד – וכיצד להתמודד עימם.

כל ילד עם קשיים – יש לו קושי רגשי כלשהו. כשבחרנו להיות הורים קיבלנו על עצמנו תפקיד לחיים, והוא להכין את ילדינו לחיים עצמאיים, ולתת להם תחושה שהם אהובים בטוחים ומסוגלים לשלוט בעצמם. אבל ילד עם הפרעות קשב זקוק לכך יותר מילד רגיל, ולכן חשוב לנו, ההורים, לקבל סיוע מקצועי מתאים.

טיפול פסיכולוגי פרטני לילד עצמו לא נדרש באופן שגרתי, כאשר אין קשיים רגשיים יוצאי דופן. יחד עם זאת תקבלו מגורמי חינוך במיוחד המלצות לתרפיות, רכיבה טיפולית וכדומה. במקרים אלה התקווה היא שיתפתח ביטחון עצמי ותחושת מסוגלות על ידי תרפיסט, אבל לדעתי התפקיד הוא קודם כל שלנו, ההורים, ולכן עלינו לקבל את הטיפול בראש וראשונה.

הורים מצפים שאחרי חצי שנה או שנה של טיפול רגשי ילדם ישתנה והפרעת הקשב או הקשיים הרגשיים ייעלמו. לרוב צפויה להם אכזבה. הטיפול לא ישנה את האבחנה והקשיים, ולכן חייבים ההורים לגייס כוח וללמוד את היכולת להתמודד לטווח ארוך עם קשיי הילד, מתוך תקווה שעם ההתבגרות וההבשלה, לאורך השנים, תחול התאמה טובה יותר של הילד לדרישות ממנו, התבגרות ותובנות שלו על עצמו, יותר ביטחון עצמי ויותר מוטיבציה להתמודד.

סיוע בקשיים אחרים כמו קשיי למידה, תגבור מוטורי, קשיים חברתיים נדרש ומומלץ – על פי הצורך.

לטיפול בנוירופידבק או ביופידבק אין תימוכין מדעיים מספיקים הם יקרים ותועלתם בספק.

רכיבה טיפולית או שחיה טיפולית עשויים לתרום להרגשה חיובית של הילד. גם כאן אין תימוכין לגבי יעילותם לשיפור הסימפטומים של הפרעת קשב, והוא אינו מחליף אף אחד מהטיפולים שציינתי קודם.

הטיפול התרופתי

תרופות ניתנות כאשר יש צורך בשיפור תפקודי מיידי: הילד מפתח דימוי עצמי שלילי, תת הישגיות, קשיים חברתיים והתנהגותיים בבית בחוגים או בבית הספר.

לטיפול התרופתי אפקט מיידי אבל גם תופעות לוואי, שעבור ההתמודדות איתן יש צורך בסבלנות. יש גם למצוא בהדרגה ובסבלנות את המינון המתאים ולהתמיד תוך קשר עם הרופא עד להשגת שיווי משקל ראוי בין אפקט התנהגותי ותפקודי טוב לבין מיעוט תופעות לוואי.

רוב התרופות לטיפול בהפרעת קשב נקראות  "סטימולנטים" – חומרים ממריצים. הם מוכרים עשרות שנים, ונמצאים בטיפול להפרעות קשב מעל חמישים שנה.

כיצד הסטימולנטים פועלים?

התרופה פועלת ישירות על שיפור "מערכת הבקרה" המוחית, המצוייה בקידמת המוח האנושי והאחראית על ויסות של תפקודים במוח. כדי להפעיל את מערכת ה"בקרה" יש צורך בחומר הקרוי דופמין. אצל אלה הסובלים מהפרעות קשב, הוכח שהדופמין אינו יעיל או זמין, מסיבות שונות. הסטימולנטים מגבירים את זמינות הדופאמין במוח של החולים ועל ידי כך מערכת ה"בקרה" מופעלת יותר.

האם יש חומרים טבעיים יעילים באותה מידה?

אין על כך מידע מדעי, היות שמדובר בחומרים לא רפואיים שלא נחקרו. יש לדעת כי גם "אינבו" (תרופות דֵמה) הראו יעילות מסויימת במחקרים קצרי טווח, אך פחותה בהרבה מזו של התרופות,  לרוב היעילות הייתה לטווח קצר.

באתר של מוסד הבריאות הלאומי (NIH) בארצות הברית קיים מידע רב על מחקרים ותוצאותיהם בחומרים טבעיים שונים ומרובים  – לצערנו אין הישגים משמעותיים בטיפולים אלה.

במה מתחילים?   

 קו ראשון לשימוש בישראל הוא ריטלין ונגזרותיו, או אמפטאמין (אטנט) ונגזרותיו.

בשנים האחרונות קיימים בשוק תחליפים "גנריים" והמצאות התכשירים המקוריים נעשית נדירה ביותר. אני מעודדת אתכם להשתמש בגנריקה כדי לא להצטרך להחלפת התכשירים כל פעם. למרות שאין זה אסון גדול להחליף את היצרן.

ישנן כמה צורות של תכשיר זה המאפשרות מגוון של מינונים וטווחי זמן של השפעה.

RITALIN, REFENIDATE = METHYLPHENIDATE IR 10 – הוא כדור קטן ולבן קצר טווח של 10 מיליגרם. הסימון IR מעיד שמדובר בשחרור מיידי. ניתן להמיס, לשבור ולרסק. משפיע למשך 3-4 שעות בלבד. אפשר להמס בכל נוזל ממותק ולתת. מחיר: על פי סל הבריאות שקלים בודדים. תרופה זו מכילה גלוטן ולקטוז – לידיעת הרגישים.

אני לא ממליצה עליה – טווח השפעה שלה הוא כה קצר, בין 3-4 שעות לכל היותר – שהיא פשוט חסרת תועלת.

RITALIN-SR, RUBIFEN-SR  = METHYLPHENIDATE SR 20 – כדורים עם שחרור מושהה  – יעיל ל 6-7 שעות. חייבים לבלוע בשלמותו. מחיר על פי סל הבריאות כנ"ל.

METHYLPHENIDATE LA = RITALIN-LA, RIAVENIR-LA 10 / 20 / 30 / 40  – קפסולה המכילה גרגרים הנמסים לאט, במשך כ 8 שעות. ניתן לבלוע את הקפסולה, אך גם לפרק ולפזר את הגרגרים שבתוכה על חומר משחתי כמו מעדן או גבינה. אסור להמס, לרסק או ללעוס את הגרגרים.

CONCERTA / PHENIDIN 18 / 27/ 36/ 54 = METHYLPHENIDATE OROS  – קפסולה המכילה אותו חומר, בשחרור מושהה, למשך כ-12 שעות. מחירה מעל 100 ₪. אסור לפתוח, לרסק או לחתוך את הקפסולה – חובה לבלוע בשלמותה.

FENIDIN הם כדורים בשחרור מושהה המחליפים את ה"קונצרטה" – גם אותם יש חובה לבלוע בשלמותם, אך חלקם ניתנים לחצייה ואז יש לבלוע חצי כדור בשלמותו. כדורים אלה מחליפים את ה"קונצרטה" והשפעתם דומה לה.

QUILIVANT זו גרסה של מתילפנידאט בסירופ לשימוש מושהה של 12 שעות לקנייה פרטית.

ולאחרונה גם כדורי מציצה של מתילפנידט לטווח ארוך בקנייה פרטית.

10/20/25 MG FOCALIN XR, METADEX-XR = DEXTROMETHYLPHENIDATE XR – קפסולה המכילה גרגרים הנמסים לאט, במשך כ 8 שעות. גם לתרופה זו יש כיום גנריקה. ניתן לפרק את הקפסולה ולפזר את הגרגרים על מזון משחתי, אסור להמס את הגרגרים.

התרופות הבאות הן נגזרות של אמפטאמין: יותר חזקות ואפקטיביות ויש לתת אותן במינון נמוך יותר.

ATTENT 10/20/30 = AMPHETAMIN MIX –  כדור שניתן להמס, או לחלק ל 2 או 4. משפיע למשך 5-6 שעות. ניתן לרסק לפזר בחומר נוזלי / רך.

AMPHETAMIN MIX XR 20/30/40 היא גירסה ארוכת טווח בקפסולה ל 8-10 שעות. ניתן לפתוח את הקפסולה ולפזר את התוכן על חומר משחתי / נוזלי.
VYVANSE 30/50/70  קפסולה מכילה אבקה הניתנת להמסה. משפיעה למשך 12 שעות. מחיר כמה מאות שקלים.   ניתן לפתוח את הקפסולה ולהמס את תוכנה בנוזל.

אנו רואים שיש היום מבחר גדול מאוד של תרופות סטימולנטיות לבחירת הרופא. ואנחנו נבחר את התרופה לפי

משך ההשפעה הרצוי, דרך הלקיחה האפשרית, ותופעות לוואי.

באופן עקרוני תמיד נתחיל במינונים קטנים ונעלה בסבלנות עד לקבלת אפקט רצוי. יש להמתין לפחות 3 שבועות ולא להיבהל אם פתאום יש חום שלשולים כאבי ראש או הקאות – קרוב לוודאי שהם לא קשורים כלל לתרופה, אלא מחלה חולפת.
צריך להמתין שבוע לפחות – ולא להפסיק את לקיחת התרופה למשך 3 עד 4 שבועות. כאן נדרשת גם סבלנותכם, המתנה זהירה וקבלת החלטה משותפת עם הרופא להמשך הטיפול.

לכן המעקב הרצוי הוא לאחר כחודש ימים כדי לקבל החלטה על המשך הטיפול.

לרוב המכריע של הילדים (מעל 70%) מושג אפקט התנהגותי ותפקודי טוב, ואם יש תופעות לוואי – הן משתפרות בהדרגה.

למדנו גם שכל ילד מגיב אחרת. לכל ילד יש קצב חילוף חומרים אחר, והקולטנים של התרופה מגיבים אחרת – בשל סיבות ביולוגיות שהרקע שלהם גנטי. לכן נדרשת כאן סבלנות והמתנה לקבלת האפקט הרצוי.

למה לצפות בעקבות מתן התרופה?

לרגיעה, הפחתת פעלתנות (היפראקטיביות), הפחתת מוסחות, שיפור ושליטה בהתנהגות.

להתמקדות, יעילות טובה יותר של הלמידה, וטווח קשב ממושך יותר.

התרופה לא משפרת ליקויי למידה או זיכרון.

התרופה לא מהווה טיפול לבעיה רגשית. אולם ילדים היפראקטיבים שיש להם גם בעיה רגשית יכולים לחוש הקלה התנהגותית בעקבות הטיפול התרופתי. ילדים שיש להם קושי עם סביבה רועשת ורבת גירויים יכולים להשתפר גם בהיבטים חברתיים בעקבות הטיפול התרופתי.

ממה עלינו לחשוש?

לשמחתנו אין לתרופה תגובות מסכנות חיים.

חולי צליאק או רגישים ללקטוז (אלרגים ) – הקפידו לא לקבל תרופות עם גלוטן או לקטוז – אם כי היום כמעט כולן נטולות חומרים אלה.

קיימות תופעות לוואי נפוצות ותופעות לוואי נדירות. כל תופעות הלוואי חולפות לאחר הפסקת התרופה.

לחלקן הילד מתרגל והתלונות נפסקות בתוך שבועיים שלושה, ורובן קלות ונסבלות. לכן אני תמיד ממליצה לקחת את התרופה ברציפות שלושה שבועות לפני שמחליטים אם היא מתאימה או לא.

שימו לב – אם הילד עצבני, אין לו כוח, ויש לו כאב ראש או כאב בטן – לא "להאשים" מיד את התרופה: אולי זה בגלל שהתרופה גורמת לחוסר תאבון, והילד לא אכל ולא שתה 6-12 שעות. לכן שחבו להקפיד לאכול ולשתות גם אם התרופה גורמת לחוסר תאבון.
לא קיימים בספרות הרפואית כל דיווחים על השפעות לוואי ארוכות טווח.
לא הוכח כי הכדור גורם לנזק מוחי כלשהו, או לנזק גופני אחר כאמור, יש לשלול בעיות רפואיות אצל הילד ומשפחתו).

לא נמצאו השפעות שליליות על מערכות חיוניות בגוף כמו – מערכת הדם, הכבד הלב הפיריון או הכליות.

הן לא גורם להתמכרות ולא ל"תלות" ביולוגית, במינונים הניתנים ע"י הרופא.

יחד עם זאת- תיתכן הרעלה ממינון יתר (כמו תרופות רבות אחרות, למשל אקמול) .

תופעות הלואי הנפוצות שעלולות להופיע משימוש בסטימולנטים:

1. חוסר תיאבון –  תופעה נפוצה מאוד. לכן מומלץ לאכול ארוחת בוקר טובה. ולא נורא אם הילד יאכל את הארוחה הבאה שלו בערב. פשוט עקבו אחרי המשקל והגובה שלו. דאגו לתזונה טובה כשהתיאבון חוזר.
2. הפרעות שינה – כיוון שמדובר בתרופות ממריצות, ביחוד באלו שיש להן טווח השפעה ארוך, יש לבלוע את הכדורים ארוכי הטווח מוקדם בבוקר. יחד עם זאת לעיתים אי השקט חוזר בערב ומצריך עוד טיפול תרופתי (שהרופא ישקול אם מתאים לתת אותו).
3. כאבי ראש – לפעמים מופיע דווקא בסוף ההשפעה לקראת הירידה.
4. כאבי בטן בחילות – גם כן נוטים לחלוף עם הזמן.
5. אלרגיה – ראיתי 2- 3 מקרים בכל חיי ולא בטוח שאכן מדובר בתגובה אלרגית לחומר הסטימולנטי.
6. הגברה של נטייה ל"טיקים" והחמרה במצבם של חולי טורט – לרוב אכן סטימולנטים יכולים "לעורר טיקים", אולם טיקים מופיעים בעיקר בלי הטיפול התרופתי. לטיקים אין חשיבות רפואית, ולהפרעת קשב יש פגיעה גדולה יותר בתפקוד הילד, לכן מומלץ לא להפסיק את הטיפול הסטימונטי אם הוא עוזר לילד.

הטיקים מופיעים הרבה פעמים בילדים עם ADHD ואבחנות נוספות ממילא, ולא בגלל הטיפול התרופתי. והם נוטים לחלוף עם הזמן בכל מקרה ברוב הילדים.

7. עלייה קלה בלחץ הדם ובדופק, "דפיקות לב" חזקות – לרוב ביטוי למינון גבוה מדי. זו הסיבה שיש לעקוב אחרי לחץ הדם והדופק אצל מטופלים קבוע – חודש אחרי תחילת הטיפול, 3 חודשים אחרי, ובהמשך פעמיים בשנה.
8. שינויים במצב הנפשי – אפאטיה, "איטיות" ,מיקוד יתר. תופעות אלה לא נדירות, אם כי ילדים קטנים לא חשים בכך אלא יותר הסביבה. לרוב נצפה שיפור בתפקוד אבל עם השינויים הללו – נושא זה דורש חשיבה ומציאת פתרונות: ראשית – מינון מתאים, שנית – בדיקת האבחנות של הילד, שלישית – מציאת תרופה אחרת שלא תגרום לכך.
9. דכדוך עד דיכאון, חרדה, כסיסת ציפורניים והתנהגויות אובססיביות – יכולים להיות בלי קשר לתרופה, ונפוצים אצל מאובחנים עם הפרעת קשב. יכולים להיות בשעות הראשונות או לפעמים דווקא בסוף ההשפעה של התרופה לקראת הערב. מצריך לשקול האם התרופה מתאימה, מגביה,?? להפנות להתייעצות פסיכיאטרית, להחליף בתרופה לא סטימולנטית.

תגובות נוספות:

לעיתים, עם חלוף השפעת הכדור הילד נוטה לעצבנות יתירה, אי שקט והתקפי זעם. זו תופעה מוכרת הקרויה "רבאונד", וניתן להתמודד איתה על ידי שינוי מינון או טיפול יותר ממושך למשך שעות היממה.

כל התופעות שצויינו הינן הפיכות – כלומר ע"י הפסקת התרופה התופעות חולפות.

ובכל מקרה עליכם להודיע לרופא ולהתייעץ עמו.

יש צורך לבדוק אצל כל ילד את השפעת התרופה, כדאיות הלקיחה ותופעות הלוואי. זאת בעזרת מילוי שאלוני מעקב לפני ואחרי תחילת הטיפול.

לכן מומלץ מאוד לחזור למעקב רפואי לאחר חודש עד חודשיים, עם שאלוני מעקב שהרופא נותן.

תרופות לא סטימולנטיות:

קיימת בקופת החולים תרופה לא סטימולנטית הקרויה "אטומיק" – תכשיר זה פועל על בסיס כימי אחר, ודרך פעולתו שונה. גם הוא עלול לגרום לתופעות לוואי דומות לריטלין, והוא בעיקר מתאים כתרופה ראשונה לילדים חרדתיים, או לילדים אם הפרעות טיקים קשות. בנוסף, כניסיון שני או שלישי – לילדים שפיתחו תופעות לוואי קשות מסטימולנטים. תרופה זו נלקחת על בסיס יומיומי והשפעתה מצטברת ומתחילה לאט. אין להפסיק בסופי שבוע או בחגים וכדומה. מתחלים במינון נמוך (0.5 מג לקג) ועולים תוך 2-3 שבועות למינון המלא (1.2 ועד 1.4 מג לקג). ההשפעה מתבטאת במלואה רק לאחר 2-3 חודשים. גם הפסקתה צריכה להיות הדרגתית.

יש אזהרה שבמעקב אחרי 4000 ילדים שלקחו תרופה זו, כרבע אחוז מהילדים עשויים לפתח "מחשבות אובדניות" – אין אזהרה על התאבדויות ממש. ההורים מוזהרים לברר מה מצב הרוח של הילד ולהיות מודעים.

תרופות אחרות

לעיתים במצבי חרדה, דיכאון, אי שקט וחוסר וויסות התנהגותי קיצוני – יש לשקול, במקום כל הנ"ל או בתוספת להם, תרופות אחרות נוספות, מארסנל התרופות בשימוש הפסיכיאטרים. נדיר שמגיעים לכך, ולא כאן המקום לפרט.

האם יש צורך בבדיקות לפני התחלת הטיפול?

מומלץ לבדוק דופק, לחץ דם, גובה ומשקל. אין המלצה חד משמעית על בדיקות כלשהן, אף לא בדיקות דם.

יש רופאים הנוהגים לבצע ספירת דם, תפקודי כבד, בדיקת בלוטת המגן וכן תרשים לב (אקג) לפני תחילת הטיפול. אין אינדיקציה לביצוע בדיקות אלה בכל הספרות הרפואית ובכל ההמלצות הרשמיות בעולם ובארץ. ככלל איני נוהגת לבצען.

במידה ויש בעיות לב אצל הילד עצמו או בקרובים לו מדרגה ראשונה (אב, אם, אח, אחות) – מוות פתאומי, מום לב, הפרעת קצב לב, יתר לחץ דם, התעלפויות, כאבים בחזה, דפיקות לב, קוצר נשימה במאמץ – מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל או קרדיולוג.

מותר לתת תרופות אלה בילדים עם אפילפסיה, וגם בילדים עם טיקים.

מהו המעקב?

השיקול ללקיחת התרופה צריך לכלול גם את הסיכון של תופעות הלוואי.

ההמלצה שלי: אחת לחצי שנה למדוד לחץ דם ודופק, גובה ומשקל.

מה לגבי מעקב רפואי?

ההמלצה היא להגיע לביקורת אצל הנוירולוג לאחר חודש חודשיים עם שאלונים מעודכנים, ולאחר מכן 1-2 פעמים בשנה.

לעיתים ההורים לא חשים שיש בעיה, מתרגלים למצב ואם לא יגיעו למעקב – יתפספסו היבטים שהרופא המומחה רגיל לברר ולהתייחס אליהם (מצב לימודי חברתי רגשי ועוד).

לסיכום: אין ספק, טיפול תרופתי כרוני הוא לא דבר פשוט ולא החלטה של מה בכך. לעיתים לוקח זמן רב עד שלהורים יש "אומץ" להתחיל בו. ההחלטה תמיד נובעת מכך שאיכות החיים של הילד נפגעת, או שהפוטנציאל לא מצליח להתבטא.

אני ממליצה לזכור: תמיד אפשר להפסיק, ובכל רגע ורגע אפשר לשקול האם הרווח של הטיפול – שיפור באיכות החיים של הילד, הבטחת עתיד מוצלח יותר – שווה למחיר של תופעות הלוואי, ולפעול בהתאם.

ב ה צ ל ח ה

דר' עידית פוזנר